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乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单 医 生 填 写  退费 退费 所退费 科室 原因 用时间 姓名 性别 年龄 序号 药品规格 / 项目名称 数量 金额 1 2 3 4 5 主管院长签字： 接诊医生签字： 接诊医生签字： 财务科主任签字： 年 月 日 药师 / 技师 收费员 退费金额： 签字： 签字： 乌拉特后旗蒙医医院住院退费申请单 医 生 填 写  退费 科室 姓名 住院号 序号 1 2 3 4 5 主管院长签字：  退费 处方下 原因 达时间 性别 年龄 疾病 预交金 名称 额 药品规格 / 项目名称 数量 金额 接诊医生签字： 年 月 日 退费金 额：  财务科主任签字： 患者签字： 药师 / 技师 收费员 签字： 签字：