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医疗费用报销单
Medical Fee Form 填表日期:
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就诊地点 就诊日期 治疗费 检查费 西药费 中药费 其他费用 票据张数 应报金额 实报金额
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附注: 1、报销医疗费必须凭三甲以上医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。
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