肺栓塞指南解读.pptxVIP

肺栓塞;定义;易患因素;病理生理;急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。 胸痛（39%）是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)或主动脉夹层鉴别。 呼吸困难（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。 咯血（8%）提示肺梗死，多在肺梗死后 24h 内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。; 主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20 次/min)、心率加快(90 次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE。（测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm；小腿周径：髌骨下缘10cm）。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。 分析 1 880 例急性肺栓塞患者的临床表现发现，上述症状和体征出现频度分别为呼吸困难(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体肿胀(24%)和单侧肢体疼痛(6%)。;1．动脉血气分析： 血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达 40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者 P(A－a)O2正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。 2．血浆 D－二聚体： 急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D－二聚体水平升高。D－二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和 DVT。但其他情况也会使 D－二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以 D－二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆 D－二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。检测 D－二聚体有多种方法，定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或 ELISA 衍生方法的敏感度95%，为高敏检测法；定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均95%，为中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。 ;3．心电图： 表现无特异性。可表现为胸前导联 V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 ST 段压低和 T 波倒置，V1呈 QR 型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联 S 波加深，Ⅲ导联出现 Q/q 波及 T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多见于严重急性肺栓塞。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于 40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。 4．超声心动图： 在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。 直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过 35～40 mmHg，因此在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞。 ;5．肺动脉造影： 肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准。 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断， 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 6.放射性核素肺通气灌注扫描： （检查方法：让患者吸入放射性气体） 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏感度为 92%，特异度为 87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段