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精品文档 眼科入院志 姓名： 骆菊香 性别： 女 年龄： 68 民族： 汉族 身份证号： 入院日期： 2012-11-5 14:14:23 家庭住址： 凉州区科技巷社区 主诉 ：左眼渐进性视物模糊 1 年余。 现病史 ：患者自述于入院前 1 年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、 视物模糊伴眼前固定 不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未 予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左 眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史 ：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史 ：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史 ：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史 ：无其他眼病史。 手术外伤史 ：无手术史及外伤史。 慢性疾病史 ：无 个人史 ：生于原籍， 否认疫水疫地接触史， 近期无异域居住史， 生活规律， 无特殊不良嗜好。 婚育史 ：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史 ：否认家族性传染病史。 体 格 检 查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP: 120/80 mmHg 体格检查 ： 发育正常， 营养中等， 神智清楚， 精神尚可， 全身皮肤粘膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大。 头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对 称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率 80 次/ 分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平 坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未 触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生 殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反 射未引出。 眼科检查： 右眼 左眼 视力 4.7 指数 /1 米 角膜 角膜清亮、透明， 角膜清亮、透明， . 精品文档 结膜 结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。 结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。 前房 前房适中， KP(-), 房闪（ - ）， 前房适中， KP(-), 房闪（ - ）， 瞳孔 瞳孔圆， 直径约 3mm，对光反应存在。 瞳孔圆，直径约 3mm，对光反应存在。 晶体 晶体轻度混浊， 晶体灰白色混浊， 眼底 窥视不清 窥视不入 眼压 Tn Tn 其他 无 无 辅助检查： 1．血常规：白细胞