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撤销行政许可立案审批表 温运许可撤 号 案件 立案时间 来源 案由 当 公 姓 名 住 址 事 证件名 / 人 民 性 别 号 联系电话 基 法人 本 名 称 法定代表人 或其 情 他组 况 织 地 址 联系电话 许可证类型 证件编号 许可机关 案件 基本 情况 经 办 人 签 名： 意 年 月 日 见 负 责 人 审 批 意 签 名： 见 年 月 日 备 注 询 问 笔 录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 第 次询问 地点： 询问人： _________________________记录人： ____________________________ 被询问人： _______________________与案件关系： ________________________ 性别： 年龄： 身份证号： _______________________联系电话： __________________________ 工作单位及职务： ___________________________________________________ 联系地址： _________________________________________________________ 告知 : 我们是 ___________________的执法人员 ___________________________ ， 这是我们的执法证件，执法证件号码分别是 _____________、______________。 现就有关情况依法向你询问， 请如实回答所问问题， 如作虚假陈述， 你将承担相 应的法律责任。 同时, 你依法享有陈述、 申辩的权利 , 执法人员与你有直接利害关 系的，你可以申请回避。你听清楚了吗？ 答： 被询问人签名及时间： 询问人签名及时间： 第 页共 页 询 问 笔 录（续） _____ 被询问人签名及时间： 询问人签名及时间： 第 页共 页 备注： 撤消行政许可处理意见书