孕产妇随访服务记录表.docxVIP

第1次产前随访服务记录表 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕次 产 次 阴道分晚 次剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不详 預产期 年 月曰 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史2精神疾病史3其他 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 妇科手术史 1无 2有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 o 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件：1未见异常2异常 □ 辅助检查 血常规 血红雷白值 g/L白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L其他 尿常规 尿重白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型 ABQ Rh* 血#r mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨醋 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 页豆胆红素 jjmol/L盾合胆红素 pnol/L 肾功能 血清肌酹 pmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物’ 1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 □/□/□ 阴ii 宣清洁度：11度 g肝炎表面抗盼 也肝炎e抗原 也肝炎核心抗。 2II度 3 III度 4 IV度 干炎表面抗彳 旦肝炎e抗彳 □ 乙型肝炎五项 乙差 乙专 乙专 I 乙Z 本 梅毒血清学试验’ 1阴性2阳性 o HIV抗体检测. 1阴性2阳性 □ 日超? 总体评估 1未见异常2异常 □ 姓名： 编号□□口 . □□□□□  保健指导 1个人卫生2心理 3百养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传吿知 6其他 口 转诊 1无2有 o 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 壇表说明 .本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建 立。随访时填写各项目对应情况的数字。 填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 .孕次：轩孕的次数，包括本次妊娠。 .产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7 , 为预产期日。 既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病， 若有，请具体说明。 .个人史：可以多选。 .孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0% .体质指数二体重（kg）/身高的平方（m2* .体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 .总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 .保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 .转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 .下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 第2~5次产前随访服务记录表 姓名: 编号0口口 . □□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次? 第5次. 随访日期 孕周（周） 主 诉 体重 (kg) 产 科 检 查 宫底高度 （cm ） 腹围 (cm ) 胎位 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg ） / / / f 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查?  分 类 1未见异常 □ 2异常 1未见异常□ 2异常 1未见异常□ 2异常 1未见异常口 2异常 指 导 个人卫生 膳食 心理 运动 5其他 个人卫生 膳食 心理 运动 自我监护 母乳喂养 7其他 个人卫生 膳食 心理 运动 自我监测 分焼准备 母乳喂养 8其他 1.个人卫生 2膳食 心理 运动 自我监测 分娩准备 母乳噥养 8其他 转 诊 1无2有 二 原因: 机构及科室： 1无2有 二 原因： 机构及科室: 1无2有 二 原因： 机构及科室： 1无2有 口 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 壇表说明 孕周：为此次随访时的妊娠周数。 主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 体重：填写此次测量的体重。 产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 .血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 .下次随访日