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受限空间安全作业许可证 第1联（白 色）现场联 部 门： 许可证编 号： 警告：只有在落实各项安全描施和各项准备工作后，确保受限空间作业能安全进行 时，方可签发此作业许可证。 作业申请人： 作业位置： 作业区域负责人： 设备或区域 名称： 作业人： 监护人： 作业日期： 年—月 日 有效时间： 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 作业情况描述： 危险分析：（需要作业人、作业负责人、作业区域负责人、监护人及审批人到高空 作业现场共同分析并消除风险，情况复杂时需要分管工程师共同分析） □缺氧（氮气或反应）□富氧（氧气）□易燃蒸气，气体，雾或粉尘 □有毒物质□流体（吞没危害） □坠落或移动的物体及物料□阻滞危害（结构、斜面）□转动设备 □传染风险（如：细菌、微生物）□受限空间曾含有的物料 □物理危害（噪音，锋利边缘等）□极端温度（热或冷）□中暑 □粉尘导致的不良照明/能见度差□用力过度□不良通风 □与监护人联系困难□可能的环境改变□电气危害 □其他：  消除风险的具体措施：（先由作业区域负责人和作业负责人共同落实，完全落实 后，才申请批准） 受限空间作业批准 批准人申明：本人已经对现场情况进行过了解，已完全落实《受限空间作业安全检 查清单》中所有条款，并同意开展受限空间作业。 本次受限空间作业过程中需要注意的补充安全事项： 安全专员签名： 时间：年—月—日 作业已经完成并终止本