心脑血管药理、食管癌放疗增敏CRF.docxVIP

精品学习资料 欢迎下载 病人编号 病人编号 病人姓名缩写 方案编号 2001XL0136 ***** 药 治疗哮喘的随机双盲对比讨论 病历观看表 （ CRF） 讨论单位 主办单位 上海** 制药有限公司 2001 年 精品学习资料 欢迎下载 ***** 药 治疗哮喘的随机双盲对比讨论病历观看表（ CRF） 病人姓名缩写： 病人姓名缩写： □□□ 医院（门诊号）： 病人编号： □□□ 讨论医院： 讨论医院编号： □ （请在完成试验或病人退出时在相应的格内打“√” ） 完成病例 □ 脱落病例 □ 我声明已获得患者签字的知情同意书并且此报告所附之信息与该患者情形一样； 此病例报告表： （ 1） 是精确?????，完整的 （ 2） 包括了在相应日期所进行的各项检查的结果和评判 （ 3） 已由我或我的代表批阅 主要讨论者签字： 日期（月 / 日/ 年）： _ _ / _ _ / _ _ _ _ 主管医生签字： 日期（月 / 日/ 年）： _ _ / _ _ / _ _ _ _ 病人知情同意已确认 监查员： 日期（月 / 日/ 年）： _ _ / _ _ / _ _ _ _ 精品学习资料 欢迎下载 筛 选 期 试验流程图 治 疗 期 治 疗 后 随访 1 随访 2/2A 随访 3 随访 4 随访 5 (0 天) ( 第 7 天) ( 治疗 7±1 天) ( 治疗 28± 3 天) ( 治疗终止后 1-2 周) 一般资料 √ 病史采集 √ 体 检 √ √ 试验室检查 √ √ √ * 肺功能检查 √ √ √ √ 合并用药 √ √ √ √ √ 哮喘日记卡 √ √ √ √ 入 组 √ 分发药物 √ √ 有效性观看 √ √ 不良大事记录 √ √ √ 哮喘日记卡核查 √ √ 药物核查 √ √ 回收药物 √ 完成各项记录 √ 下一步治疗建议 √ √ 退 组 √ √ √ 其他 √ * 在随访 4 有试验室检查反常者，才需复查 精品学习资料 欢迎下载 方案编号 2001XL0136 病人编号 病人姓名缩写 精品学习资料 欢迎下载 随访 1--- 挑选期（第 0 天） 随访日期（月 / 日/ 年）：□□ / □□ / □□□□ 入选标准 ： 是 否 1，年龄 16—60 岁 □ □ 2，病史记载患有支气管哮喘 □ □ 3，目前哮喘症状掌握不中意，需要 β2—受体兴奋剂治疗 □ □ 4，患者同意参与讨论，并猎取知情同意书 □ □ 留意：以上回答假如有一项为“否” ，患者将不能进入讨论； 排除标准 1，喘息性慢性支气管炎和 COPD以及中重度急性发作哮喘 □ □ 2，已知对试验或对比药过敏 □ □ 3，孕妇或哺乳期妇女，未实行避孕措施的育龄妇女 □ □ 4，冠心病，高血压和高血压心脏病，心率紊乱和其他心血管疾病 □ □ 5，糖尿病患者 □ □ 6，近 2 周目前合并有上 / 下呼吸道感染 □ □ 7，严峻肝肾功能不全，全身性疾病，精神反常 □ □ 8，1 月内或目前参与其他药物试验 □ □ 9，特别住人口和简单失访及依从性差 □ □ 留意：以上回答假如有一项为“是” ，患者将不能进入讨论； 精品学习资料 欢迎下载 病人编号 病人姓名缩写 方案编号 2001XL0136 随访 1--- 挑选期（第 0 天） 随访日期（月 / 日/ 年）：□□ / □□ / □□□□ 人口统计学资料 诞生日期 （月/ 日/ 年） : □□ / □□ / □□□□ 性别: □ 男 M □ 女 F 体重: □□□. □ Kg 身高: □□□. □ cm 吸烟史 □ 不吸烟 □ 目前吸烟 □ 曾经吸烟 如曾经吸烟，已戒烟多久？ □□ 年 □□ 月 哮喘病程 □ 1 年 □ 1- 年 □ 5- 年 □ 10- 年 □=15 年 患者是否患有过敏性鼻炎？ □ 是 □ 否现病史 列出目前患者所患的疾病（除外哮喘），在适当的方框内（√），如回答“是”，请具体说明所患疾病； 是 否 是 否 耳鼻喉 □ □ 泌尿生殖系统 □ □ 呼吸系统 □ □ 血液淋巴系统 □ □ 消化系统 □ □ 内分泌和代谢 □ □ 心血管系统 □ □ 神经精神系统 □ □ 骨骼肌肉 □ □ 其他 □ □ 合并用药 请将患者目前使用药物（包括哮喘和其他疾病）的具体情形记录在 12 页的合并用药表中； 并按方案规定要求病人停用 β 2- 受体兴奋剂，改为吸入表面激素； 肺部听诊 哮鸣音： □ 无 □ 偶闻 □ 散在 □ 满布 湿罗音： □ 无 □ 偶闻 □ 散在 □ 满布 精品学习资料 欢迎下载 病人编号 病人姓名缩写 方案编号 2001XL0136 随访 1--- 挑选期（第 0 天） 随访日期（月 / 日/ 年）：□□ / □□ / □□□□ 体检 在适当的方框内打 √，说明目前的体检发觉，如有反