附表恙虫病流行病学个案调查表.docxVIP

PAGE PAGE 3 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 附表 恙虫病流行病学个案调查表 地区国标编码 口口口口口口口口 一般情况 姓名： （若为 14 岁以下儿童，家长姓名： ） 1.2 性别： ①男 ②女 1.3 年龄： （岁） 职业： ①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤保育员 ⑥餐饮食品人员 ⑦公共场所服务员 ⑧商务人员 ⑨医务人员 ○10 工人 ○11 民工 ○12 农民 ○13 牧民 ○14 渔(船)民 ○15 海员及长途驾驶员 ○16 公务人员及职员 ○17 离退人员 ○18 家政家务及待业 ○19 不详 ○20 其他 文化程度： ①学龄前儿童 ②文盲 ③小学 ④初中 ⑤高中 ⑥大学及以上 ⑦不详 现住址： 工作 /学习单位： 联系电话： 2．发病情况 2.1 发病日期： 2.3 首诊时间： 2.5 首诊疾病： 年年 月月 日日 2.2 发病地点： 2.4 首诊单位： （病名） 2.6 是否入院： ①否 3．临床资料 ②是（入院时间： 年 月 日；出院时间： 年 月 日） 3.1 临床表现 ②无 天，最高体温 . ℃ ①稽留热 ②驰张热 ③不规则 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ①有 ②无 ②无 ①有（数目 个） ②无 ②肛周 ③会阴 ④腘窝 ⑤腋窝 ⑥胸部（或乳房） ⑦腰带压迫部 ⑧背部 ⑨其它 3.1.7