麻醉医师资格分级授权申请表.docxVIP

文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256） 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256） 麻醉医师资格分级授权申请表 麻醉医师资格分级授权申请表 姓名 性别 年龄 最高学历 毕业院校 现有职称 现有职称取得时间 资格证号 现职称完成的麻醉例数 例 申请权限 （√） □低年资住院医师 □高年资住院医师 □低年资主治医师 □高年资主治医师 □低年资副主任医师 □高年资副主任医师 □主任医师 ASA分级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 能否开展特殊手术麻醉和操作 □能 □否 麻醉医师资格分级授权管理小组意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日 医院上级主管部门意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日 备注