麻醉医师定期能力评价再授权表麻醉资质授权申请表.docxVIP

文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256） 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256） 麻醉医师定期能力评价再授权表麻醉资质授权申请表 息县人民医院 麻醉医师定期能力评价与再授权表 （ 年度） 医师基本信息 姓 名 性别 专业技术职称及取得时间 医师资格证书号码 医师执业证书号码 麻醉医师所属分级级别 评价指标 评价周期： 年 月至 年 月 完成本级别麻醉种类80%以上 是（） 否（） 承担本级别麻醉时间是否满2年 是（） 否（） 在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例 是（） 否（） 有无越级麻醉 有（） 无（） 有无医疗事故及纠纷发生 有（） 无（） 考评结果 合格（ ） 是否同意再授权同级别手术麻醉 是（ ） 否（） 是否同意晋升上一级别麻醉 是（ ） 否（） 不合格（ ） 是否再授权同级别麻醉 是（ ） 否（ ） 是否降低麻醉级别 是（ ） 否（ ） 麻醉科主任意见 ： 年 月 日 医务科意见： 年 月 日 医院质量管理委员会意见： 年 月 日 注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份 息县人民医院 麻醉资质授权申请表 （ 年度） 姓 名 性 别 职 称 申请麻醉级别 申请理由： 申请人签名 年 月 日 科室意见： 科主任签名 年 月 日 医务科意见： 盖 章 年 月 日 医院质量管理委员会意见： 年 月 日