二级综合医院评审标准2018.docx

创建 “二级甲等医院 ”评审标准及评价细则 一、医院管理（ 228 分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定 结 果 扣分 得分 扣分原因 （一） 科 室 设 置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 3 查人事资 料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1分；② 科室主任配 备齐全，每缺一科 扣0.5分。2.临床科室:一级临床科室： 急诊科、 内科、 外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4 个以上专 科，设消化、心血管、 呼吸、血液等。 外科：应设3个以上专科， 设普外、 新生儿科。 3同上。一级科室每缺一科扣 1分；二级科室缺科扣0.5分。3.院级重点专 科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有 20 张以上床位数和必要 的医疗设备。 1.5同上。每缺一个重点专科扣 1分；每科床位数少于20 张 扣0.5分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、 理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养 室、超声、 心电图等。 2 同上。 每缺一科扣 0.2 分。 5.其他科室：图书馆 （室）、病案统 计室。 0.5 同上。 每缺一室扣 0.5 分。 2 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果扣 分 得 分 扣分原因 （二） 人 力 资 源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一 致。 1 查资料。 超过 10%扣 0.5 分，超过 20%不 得分。 2.病床与工作人员 之比≥1:1.-31.5；床位 与病床护士之比 ≥1： 0.43。 4听汇报、查资料。 人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 人员编制。病 床与工作人员之比每低 0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。3.卫技人员占全 院职工总数的 75%，护理人 员占卫技人员的 50%。（不含非护理岗 位上 有护 理职称人员） 4同上。卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理 人员比例 每低 1个百分点扣 2分。 4. 一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上 医师担任。 加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。 3 查看相关 文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1分；无学科带头人选 拔和 扣1分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队 建设情况。抽 查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成 梯队。原则上要求：高级、 中级、初级医师结构比例合理结构。 各 类卫技人 员结构比例不合理 扣1分。6.建立医师定期考核制度并落实。 2查医师定期 考核档案。 未开展扣2分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相 关 管理知 识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培 训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少 24 个学时。（查培训证书、学 分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每 1人扣1分。3 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （三）依法执业(20分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ① 医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组织培训计 《执 业医师法》、《护 士条例》、《母婴 保护法》、《侵权责任法》等。 ②提供法律法规督促检查的记 录和整改 措施。③检查法律法规执行情况。 ④ 组织现场考试考核。 （抽查医务 人员10名）①无相应的制度、规范等文件扣 1分。②培训率低于 80%扣 1 分。 ③ 无督促检查执行记录扣 1分。④考试考核有1人不合格扣1分。 ⑤ 有 较 严重违法行为者，此项不得分。 2.按《医疗机构管理条例》的规定， 《医疗 机 构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项 发生变化应及时变更。 5核验《医疗机构执业许可证》及其诊 疗科目。① 诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣 4 分。 ② 未及时 行《执业 医师法》、《护士条例》等法 规。5现场考核。抽查 2一3个科室医务人员， 查验执业资格证及执业证，校验 其执业地点、执业范围，了解有无 违 法执业 行为。卫生技术人员无执业证，发现 1人扣3分，如有超范围执业， 1 人扣 5 分。4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少