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成人癫痫患者长程管理的专家共识 癫痫是最常见而严重的神经系统疾病之一,已被世界卫生组织列入全 球重点防治的五大神经精神疾病。流行病学调查显示,在我国癫痫患病率 局达7%o ,我国现有900万以上癫痫患者,而且还以每年新发40万-60 万例的速度递增。癫痫致残率高，治愈困难，患者多需终生服药,疗程长。 但临床上大多数癫痫患者治疗依从性差，擅自停药、减药、换药及拒服的 比例高达67%重接导致癫痫控制不佳绐患者家庭和社会带来沉重负担。 因此癫痫的药物治疗迫切需要长期规范化管理。鉴于此，我们讨论并提出 成人癫痫长程管理的专家共识,以指导临床对癫痫患者更合理、规范化的 长程治疗及随访。本文主要涉及女性和老年癫痫患者的长程管理问题。 一、癫痫长程管理的概述 癫痫长程管理的理念：把管理（management）的理念弓I入癫痫全程 治疗过程中。以患者为中心，关注患者整个治疗过程，在控制癫痫发作的 同时，尽可能减少药物不良反应，使患者达到最好的治疗效果，以保持身 心健康。 在癫痫治疗开始制订方案的时候,就应该充分考虑到该疾病以及治疗 过程可能对患者的长期影响。 癫痫长程管理的目标:（1）建立良好的医患关系扌是高患者的依从性, 提倡规范治疗，使癫痫发作得以长期控制；（2）在治疗过程中,尽可能减少 或避免药物使用的不良反应，包括近期及远期不良反应,提高患者的药物 保留率；（3）治疗相关共患病；（4）提高患者生活质量，保持心理健康，使 其重返社会。 癫痫长程管理的策略：使患者本人及家属参与治疗的决策，充分考 虑患者的要求，制订长期良好的治疗随访计划；遵循抗癫痫药物(AEDs) 治疗策略的个体化原则，根据癫痫临床发作类型、癫痫综合征、合并用的 药物、共病及不同年龄段癫痫患者的生理特点及生活需求等，合理选择 AEDs(表1);在控制癫痫发作的同时，尽可能提高患者生活质量，并对患 者的心理状态、学习、就业以及婚育等进行专业指导。 癫痫长程管理的流程图：见图1。 表1新诊断癫痫患者初始药物的选择 发作类型 首选药物 一线药物 部分性癫痫发作 卡马西平或拉莫 三嗪 奧卡西平、丙戊酸 全面强直阵挛发作 丙戊酸* 拉莫三嗪、奥卡西 平、卡马西平 失神发作 丙戊酸或乙琥胺 拉莫三嗪 肌阵挛发作 丙戊酸 左乙拉西坦、托毗酣 强直发作或失张力性 发作 丙戊酸 拉莫三嗪 注「请注意丙戊酸的致畸风险，如不适用可选用拉莫三嗪〉在 目前或未来希望生育的妇女或女童处方丙戊酸时，应考虑胎儿可能 的致畸风险和神经发育迟滞的风险，特别是在髙剂量或多种药物联 合使用时 --. 4.癲痫长程管理的流程图:见图 图1癫痫长稈管理6孑在图贾皿- 二、女性癫痫的长程管理 癫痫患者中有近一半是女性患者。关注女性癫痫患者的身心健康是目 前抗癫痫领域的一项重要课题。由于生理和社会因素,女性癫痫患者比男 性患者面临更多的困难和挑战。在女性癫痫患者开始制订治疗方案的同 时,应充分考虑到癫痫反复发作的特点以及长程的AEDs治疗可能对女性 患者(包括子女)造成的影响，继而在整个治疗过程中加强对女性癫痫的长 程管理，以达到理想的远期治疗目标。告知AEDs有导致胎儿畸形及神经 发育迟滞的风险，对有生育意向的妇女或可能需要维持治疗至生育年龄的 女性,应与患者本人或其监护人讨论，提醒部分AEDs的可能影响,权衡 每种药物治疗的风险和获益。因此，针对女性癫痫患者，更应有长程管理 的意识。 (―)青春期 抗癫痫治疗与性激素的关系：临床上广泛应用的AEDs ,如茏妥英 钠、苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平、扌卜痫酮等均可能干扰下丘脑-垂体-卵 巢轴，从而导致卵巢雌、孕激素分泌功能失调。患者可出现月经周期紊乱、 闭经、不育、性功能障碍、多囊卵巢综合征(PCOS)等并发症。不仅如此， 有报道称癫痫女患儿长期服用丙戊酸也可能引起卵巢功能失调和性激素 分泌紊乱。因此，在女性癫痫患者治疗中应注意避免使用影响月经周期、 使PCOS发生率增加的药物，让患者获得长期满意的疗效。 月经期癫痫与抗癫痫治疗：月经期癫痫的常规治疗方案应首先确定 癫痫发作与月经周期的关系，在每月癫痫发作可能加重的前2-3d临时增 加AEDs剂量，直至癫痫发作情况缓解后2d再逐渐减至维持剂量；或在 此期间加用氯硝西泮。其次，黄体酮也可作为月经期癫痫的添加治疗,据 报道，在每次月经周期的后半阶段肌内注射黄体酮对控制癫痫有一定疗 效,而口服无效。如每隔2周连续肌内注射醋酸甲起孕酮200mg ,共3 次,癫痫发作频率可明显减少。但对女性癫痫患者是否接受激素治疗需由 生殖、内分泌或妇科专家进行评估。注意接受有肝酶诱导作用的AEDs治 疗的癫痫患者需适当增加激素剂量；较大剂量的黄体酮可能影响肝酶对 AEDs的代谢。 抗癫痫药物与肥胖的关系：很多种AEDs ,包括丙戊酸、卡马西平、