危险化学品经营许可证.pdfVIP

危险化学品经营许可证 申 请 书 申请企业 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 广东省安全生产监督管理局制样 填写说明 一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许可证证书 编号”栏目填写全称。 二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商 行政管理局 《关于划分企业登记注册类型的规定》 （国统字 〔1998〕 200 号）划分的企业类型填写。 三、本申请书中的“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、“经营方式” 等栏目中有“□”栏为选择项，请按实际情况在对应“□”上划“√”。 四、本申请书中的“品名”、“编号”是指危险化学品的化学名和危 规号（以《危险化学品名录》为准） 。 五、本申请书中的 《危险化学品经营许可证》 审查审批意见栏 目，由发证机关填写。 六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、带 有储存设施经营、 不带有储存设施经营 （贸易经营、门店经营）等。 企业基本情况 企业名称 企业住所 企业类型 联系电话 传真 邮政编码 法定代表人 主要负责人 从业人员数 安全管理人员数 地址 经营场所 现场是否有 产权 □自有 □租赁 □是 □否 危险化学品储存 地址 总占地面积 产权 □自有 □租赁 （平方米） 所处 □化工集中区 □非化工集中区 储存场所 区域 贮罐 占地 2 贮罐 贮罐 3 m 个 m 情况 面积 总数 总罐容 库房 占地 2 库房 库房 m 座 吨 情况 面积 总数 总库容 是否构成重大危险源 □是 □否 □剧毒化学品经营 □易制爆化学品经营 □其他危化品经营 经营