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护理查房 ——  一食道CA患者术后护理汇报 病人简介 莫如明，男，67岁，7床，于2014年3月13日因“吞咽困难3月+” 入院，步入病房。入院诊断为“食道中段癌”。入院时体温 36.5℃, 血压 123/88mmHg，脉搏 73次/分,意识清楚，精神可，睡眠正常，大小便正常，认知正常，听力视力正常。 病情简介 主诉：吞咽困难3月+ 现病史：病员近一月来自觉饮水呛咳伴吞咽困难，于2014年3月13日门诊以“食道占位”收治入院。 既往史：平素体健，无外伤史，手术史，无传染病史，无心脏病，糖尿病等疾病，无高血压病史。 入院评估 1、护理并发症 无 2、心理安全 危险因素 无 3、过敏史 无 4、皮肤压疮 无 Braden Scale评分 21 分 压疮高危 否 感知 潮湿 活动能力 移动能力 营养 摩擦/剪切力 1完全受限 2非常受限 3轻度受限 4没有改变 1持久潮湿 2非常潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1卧床不起 2局限于轮椅 3偶尔步行 4经常步行 1完全受限 2严重受限 3轻度受限 4不受限 1严重不足 2摄入不足 3摄入适当 4摄入良好 1已存在 2有潜在危险 3无 入院评估 5 跌倒/坠床危险评估；Morse评分＜45分 跌倒/坠床高危 否 跌倒/坠床史： 无0 有25; 超过1个医学诊断：无0 有15； 辅助行走： 无需0 使用拐杖、助行器15 扶家具行走30; 静脉治疗：无0 有20； 步态：正常、卧床休息不能活动0 双下肢乏力10 残疾或功能障碍20； 认知：正常，量力而行0 认知障碍15 入院后的诊疗措施 一.辅助检查 1.2014年3月11日胃镜检查：食管距门齿30~32cm处见右臂有一不规则隆起，取病检示“食管鳞状细胞CA” 2.活动耐量测试：可正常不间断上下10层楼 3.血液检查未见异常 入院后的诊疗措施 二. 治疗措施 1.二级护理 2.普食 3.津欣、奥德金等静脉治疗 4.博力康尼，普米克令舒雾化吸入Bid 5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服 手术 术前检查显示病人无明显手术禁忌症，定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管颈部吻合术。给予术前护理：1 交代术前注意事项，准备干净病员服 2 遵医嘱备皮 3 行术前心理指导 4 青霉素皮试（-），头孢唑林钠皮试（-） 手术 病员术中失血约500ml，因手术麻醉时间长，术后回ICU。3月19日（术后第三日）11:20由外科ICU转回病房，T36.9℃，血压：123/67mmhg,脉搏130次/min，SPO292%.压疮评分20分，导管风险评估13分。给予护理措施：1 持续鼻导管吸氧5L/min ；2 行术后健康教育：禁饮食、定时翻身； 3 给予半坐卧位； 4 导管评分13分，悬挂导管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家属及病员，交代各管路的重要性，严防拔出；5 备吸痰装置 术后主要病情 19日,病员P:108—137/min，SPO292~96%，BP：93~143/67/95mmHg。20日10:05，病员突发心率240次/min，SPO289%R：22次/min ,立即加大氧流量，减慢输液速度，通知医生。10:50遵医嘱给予5%GS50ml+可达龙0.15g静推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵医嘱给予可达龙持续泵入。其后病情较平稳，继续给予抗炎止血补液等治疗。 术后主要情况 21日14:50min，病员神清欠合作，导管风险评分增至15min，征得家属同意后予以约束带约束双上肢，再次行导管安全指导。16:30，家属自行取下约束带，劝导病员及家属继续给与约束，遭拒，与家属签署知情书，指导家属加强对病员的监护，同时加强巡视，班班交接。 再次压疮评估 感知 潮湿 活动能力 移动能力 营 养 摩擦/剪切力 1完全受限 2非常受限 3轻度受限 4没有改变 1持久潮湿 2非常潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1卧床不起 2局限于轮椅 3偶尔步行 4经常步行 1完全受限 2严重受限 3轻度受限 4不受限 1严重不足 2摄入不足 3摄入适当 4摄入良好 1已存在 2有潜在危险 3无 再次压疮风险评估 压疮风险评估高危： 1 悬挂警示牌，告知家属，并签署知情书 2 保持床单位及衣物整洁干燥 3 加强翻身（翻身过程中加强导管的保护） 4 维持气垫床的持续减压状态 5 指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环 护理诊断及措施 1 清