消化内科护理疑难病例.pdfVIP

病例 -2 肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例 病例提供：消化内科 一、病例汇报： 患者：徐某 性别：男 年龄： 34 岁 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：江西省宜春 职业： 销售 1. 主诉： 反复 呕血、黑便 2 年余，再发 1 天 2. 现病史： 患者 2 年余来无明显诱因出现反复呕血、黑便，具体次数及量不详，当时曾于深圳市 第二人民医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期” ，予对症处理后好转，未行规律治疗，此后 仍有反复出现呕血、黑便，性质基本同前， 2012 年 2 月曾于当地医院就诊并行胃镜检查示 食管静脉曲张 ，并予行内镜下 食管静脉曲张套扎治疗 ，术程顺利，术后仍有反复呕血、黑 便，具体不详，未再行规律诊治。昨日无明显诱因再次出现 呕吐鲜红色血液， 量较多，具 体不详， 伴排暗红色血便 ，具体次数及量不详，遂于 深圳市中医院 就诊，予止血、制酸、 输血浆等治疗，今日未再有呕血，排暗红色血便数次，具体次数及量不详，伴 神志不清， 呼之可应，为行进一步诊治， 转来我院， 收入我科。患者此次起病以来精神、睡眠、食欲 差，无尿频、尿急、排尿困难，尿量正常，近期体重无明显变化。 3. 既往史： 2013 年 1 月于深圳市中医院诊断为“ 2 型糖尿病、甲状腺功能减退症” ，未规律 治疗。否认药物过敏， 有输血史。 4. 入院查体： T 36.1 ℃，BP 105/56mmHg （升压药维持下），P160 次/ 分， R20 次/ 分。慢病 面容，有蜘蛛痣，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆， d=5mm，对光反射欠灵敏， 双 肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛， 肠鸣音 5 次/ 分。 5. 入院诊断： 消化道出血 ：食管胃底静脉曲张破裂出血？ 电解质紊乱 乙肝后肝硬化失代偿期 肝性脑病 2 型糖尿病 甲状腺功能减退症 二、诊疗经过： 2013-05-08 15:00 由急诊送入消化内科病房， 入院时 神志不清，呼之可应，不能正确应答 ， 瞳孔扩大， 对光反射欠灵敏， 监测生命体征： T 36.1 ℃，BP 105/56mmHg（升 压药维持下），P160 次/ 分 ，R20次/ 分。患者病情较重，书面 告病重 。并予行 三腔二囊管压迫止血 治疗， 胃囊充气 200ml，食道囊充气 80ml，持续牵引， 胃管抽处暗红色血性液约 1000ml，后予生理盐水反复冲洗， 抽出淡红色液体， 并予留置 右侧股静脉深静脉置管 ，予继续输血、血浆纠正贫血及凝血功能、 奥曲肽 降门脉压、制酸、护肝、补液、利尿、抗炎、 留置导尿、吸氧 等对症 支持治疗， 持续心电监护 ，并备红悬液 800ml，新鲜冰冻血浆 800ml，冷沉淀 10u。白醋及乳果糖交替灌肠 ，乳果糖胃管内注入 5%GS 250ml+门冬氨酸鸟氨 酸 10g 静滴， 5%碳酸氢钠 250ml ，20%甘露醇 125ml 静滴， NS 250ml+多巴胺 80mg静滴。 2013-05-09 患者神志较前好转 ，呼之可应答，应答欠切题，球结膜水肿，睑结膜苍白、 瞳孔等大等圆， d=3mm，对光反射灵敏。凝血功能较前稍好转，仍有 PT