医保方案最新分析和总结.pdfVIP

XXX 医院医疗保险管理工作实施方案 为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与 XXX 市区县医保局签订的协议（以下简称 “协议 ”）的承诺，结合 我院实际，制定本方案。 一、开展医保的目的和意义 1、着力解决群众反映较多的 “看病难、看病贵 ”问题。 切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医， 充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解 决群众 “看好病 ”问题。 2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、 新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和 质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。 3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医 药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城 乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况 ，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础 。 二、指导思想 为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要 求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本 医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康 水平和生活质量。 三、原则和目标 原则：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、 自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿， - 1 - / 34 合理利用，普遍受益。 目标：通过宣传和执行医保政策，不断完善和优化我 院医保网络功能，使广大城镇职工、居民享受到安全、有 效、方便、价廉的医疗卫生保健服务。 四、实施方式 （一）、建立医保工作管理、规范医务人员行为 1、医院医保管理、服务人员，要坚持服务第一、患者 受益第一的原则。热情服务，一视同仁，积极我院医保制 度的落实。 2、严格遵守医保有关规定，认真贯彻执行医保各项规 章制度，不违章办事，对患者高度负责，随到随诊，决不 推诿病人。 3、医疗技术人员要刻苦钻研业务技术，不断提高诊治 水平，因病施治，合理用药，工作认真负责，防范医疗事 故发生。 4 、严格医疗文件（病历、处方）的书写和管理，认真 执行凭证就诊等有关规定。 （二）、成立由院长任组长，副院长及医保办公室（ 以下简称 “医保办 ”）主任副组长，各科室主任为成员的 XX X 医院医保工作协调领导小组，负责协调全院医保管理、监 督、指导和具体业务有关工作。 （三）、成立由院长为组长，医院各职能科室负责人 为成员的 XX 医院医保监督委员会。负责全院医保工作监督 。 （四）、按协议要求建立、健全我院医保各项管理制 度。 - 2 - / 34 1、我院设立医保办，并配备 1名专职管理人员，具体 负责本院医保工作。 2、制定各项与医保有关的管理措施和具体的考核奖惩 办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应 的内部管理制度和相应措施。 3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导 下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头， 临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以 及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负 责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监 督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带 药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。 4 、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定， 按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照 协议规定履行相应权利和义务。 5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规 范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药 。 6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审 批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、