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特殊检查 治疗同意书 特殊检查period;治疗同意书 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目: 姓名 性别 年龄： 科室 床位 住院病历号 二、医师告知： 1.【诊断】： 2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】： 3.【不同的检查、治疗方案介绍】： 您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案： 4. 【建议拟行检查、治疗名称】： 5. 【检查、治疗目的】： 6.【拟行检治疗日期】： 7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】： 8.【患者自身存在高危因素】： 9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】 我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 三、患者及委托代理人意见： 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查、治疗，并已就_____________（请填第( ) 到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查、治疗方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查、治疗，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情，该检查、治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______（填同意）接受该检查、治疗方案并愿意承担相应风险。 并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 我________（填不同意）接受该检查、治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行检查、治疗而发生的一切后果。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点： 四．备注；如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。