医院质控科的制度汇编.pdfVIP

- - .. -- 质控科 质控科工作制度 一 、 在医院医疗质量管理委员会 、 分管院长的指导下 ，开展全院性医疗质量管理活动 。 二 、 拟订全院医疗质量管理计划 ， 制定质量评价和考评标准 ，建设质量标准化体系 。 三 、 将医疗质量管理目标分解到科室 ，要求各级人员参与医疗质量管理 。 四、 经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查 ，考核 ，反馈 ，提出整改意见并督 促落实 。 五 、 每 1-2 周进行一次专题检查 ，每月进行环节质量 ，每季度进行终末质量检查并进行分 析 、 反馈 、落实整改 。 六 、 及时了解临床工作中医技质量缺陷 ，对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷 ，深刻 剖析 、及时整改 。 七 、 以技术标准 、 规范为依据 ，抓技术质量控制 。加强对病历 、 输血 、麻醉 、急诊 、 手 术 、 介入术 、其他有创操作 、重症监护 、会诊等过程质量的管理 。对新技术 、新方法 、 新 药的开展与应用实施监控 。 病历质量检查制度 一 、 病历是患者疾病发生 、发展 、诊断 、治疗和转归等情况的客观 、系统的记录 。病历在 医疗教学 、科研 、 医院管理 、法律 、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用 。 二 、 病历质量的检查是根据 《福建省病历书写规范 》，定期抽取一定数量的住院 、 出院病历 和门诊病历 ，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查 。 三 、 病历质量检查的重点内容包括 ： 1、病历资料的完整性 ； word 可编辑 . - - .. -- 2 、病历完成的及时性 ； 3 、字迹是否清晰 ，表达是否准确 ； 4 、知情谈话 、签字的规范性 ； 5 、重要讨论 、会诊和查房内容的记录 。 四、 病历质量检查的组织形式 1、住院病历检查 （1 ）医疗质量督查小组对住院病历质量每月抽查一次 ； （2 ）质控科对医疗质量每月一次专项检查 ； （3 ）科主任负责组织科内病历检查 ； （4 ）医疗质量督查小组每季度对病案进行全面检查 ； （5 ）护理病历检查 ：各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查 。 2 、 出院病历检查 ： （1 ）病人出院当天 ， 由护理小组长整理病历 ，并对病历的完整性进行初步检查 ； （2 ）病案室对收回每份出院病历进行出院病历分析 （见病案室部门制度 ）； （3 ）医院病历检查小组每月抽取 50 份病历进行检查评分 ；不定期组织相关人员根据 《福建 省病历书写规范 》病历检查标准进行病历检查 。 3 、 门、急诊病历检查 ：质量督查小组每月抽查一定当量的各科门诊病历 。 五 、 病历质量检查信息反馈 ： 1、病历质量检查结果由质控科进行汇总 、分析 、 反馈 ，必要时按照 《闽东医院奖惩细则 》 对责任当事人予以相关处理 。 2 、每月一次