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2型糖尿病患者心血管疾病标准药物治疗策略 　HYPERLＩNK 　\ｏ 糖尿病 \t _blａnk 糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁和死亡原因。人群前瞻性研究显示,无糖尿病者首发 HYPEＲＬIＮK ＼o ＂心肌梗死 \t _bｌank＂ 心肌梗死存活的患者8年存活率与有糖尿病而无心肌梗死的患者相似,因此糖尿病又被称为　HYＰERＬINK　 \o 冠心病 \t　_ｂｌａnｋ＂ 冠心病的等危症。临床证据显示,严格的血糖控制对降低2型糖尿病(T2ＤM)大血管病变和死亡风险作用有限,特别是那些病程长、年龄大和已罹患心血管疾病或伴有多个心血管危险因素的患者。2010年《中国2型糖尿病防治指南》(以下简称新版指南）更强调了综合治疗的重要性,提出了“糖尿病心血管疾病标准药物治疗ABC策略”即抗血小板治疗(A）、控制血压(B）、干预 HYPEＲLＩNK　 \o 血脂异常　\t ＿blanｋ 血脂异常（Ｃ)。本文结合临床实践,参考目前的心血管病防治指南和循证医学证据，分享对ABC策略的理解和经验。 一、T2ＤＭ心血管疾病标准治疗策略A:抗血小板治疗 （一）抗栓治疗循证医学证据 糖尿病患者的高凝状态是发生大血管病变的重要原因，抗血小板治疗对于预防心血管事件的发生和复发具有重要意义，各国指南首要推荐的抗血小板药物均为 ＨYＰERＬINK ＂　\o 阿司匹林　＼t _bｌaｎk 阿司匹林。抗栓治疗在心血管疾病二级预防的获益已无异议，荟萃分析显示,合并心血管疾病的糖尿病患者服用阿司匹林进行二级预防,可将心血管事件的风险降低25%。１98９年的内科医师健康研究(ＰＨS)是阿司匹林一级预防领域的里程碑，研究对象为２万多名最初健康的美国临床医生,结果显示，阿司匹林使首次心肌梗死发生率降低４４%,其中糖尿病亚组首次心肌梗死发生率下降6１%。２0０3年纳入5项阿司匹林一级预防临床研究的荟萃分析显示,阿司匹林可使首次心肌梗死风险降低32%，主要血管性事件风险降低１5%，此结果对各大指南推荐阿司匹林用于一级预防产生了非常重要的影响。2０09年国际抗栓临床试验协作组发表的另一项荟萃分析结果引发了人们对阿司匹林一级预防的争议。该荟萃分析包括6项一级预防研究，结果显示阿司匹林使主要血管事件风险降低12%，这主要归因于其使非致死性心肌梗死风险降低23％，而不增加出血性卒中的风险（P＝0．05),但对血管性死亡无显著影响。一级预防属于“治未病”,主要是为了预防心血管疾病的发生，并不能因其不能降低病死率而得出不推荐其用于心血管疾病一级预防的结论。 2012年美国胸内科医师学会《抗栓治疗及预防血栓形成指南》第９版（ＡＣCP-9）、美国心脏学会(AHA）《心血管疾病和脑卒中一级预防指南》以及我国《规范使用阿司匹林专家共识》、２01１年《中国心血管病预防指南》、新版糖尿病指南均一致推荐，整体心血管风险评估是选择阿司匹林作为一级预防的基础，对于1０年心血管疾病风险为6%以上的中高危人群，应使用小剂量阿司匹林（75~150　mｇ/d)进行心血管疾病一级预防,不推荐低危人群常规使用阿司匹林。虽然目前国内外对阿司匹林用于心血管病一级预防的利弊尚有争论，但现阶段仍应遵循指南。 （二)抗栓治疗临床用药策略 1.心血管事件一级预防:根据新版指南建议，以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施:(1）10年心血管风险高危（＞1０%）的糖尿病患者，包括男性＞50岁或女性60岁合并以下1项危险因素者:心血管疾病家族史、 ＼o 高血压 \t ＂_bｌank 高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿;应服用小剂量(7５－1５0 mg／d）阿司匹林作为一级预防。（２)１0年心血管风险中危(5%－10%)的糖尿病患者，包括男性５０岁、女性６０岁无危险因素者,或男性＜50岁、女性＜６０岁合并一项或多项危险因素者可考虑使用小剂量（７5－150 ｍｇ/ｄ）阿司匹林作为一级预防。（３）由于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益,不推荐阿司匹林用于1０年心血管风险较低（＜5%)的患者,即男性50岁或女性６０岁、无其他心血管危险因素的成人糖尿病患者。 ２．心血管事件二级预防：各国指南均一致推荐具有心血管病史的糖尿病患者应服用阿司匹林作为二级预防措施。根据新版糖尿病指南及2０07年《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》、2012年美国ＡHＡ《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南》和２010年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的建议,对糖尿病心血管病患者抗栓治疗的推荐用法总结如下：（1）糖尿病合并稳定性心绞痛的二级预防:无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林史）者应长期口服阿司匹林（７5～150 ｍｇ/d）(Ⅰ A），不能耐受阿司匹林的患者