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医保局上半年工作总结和工作计划 一、2021年上半年工作情况  （一）强化基金征缴管理，保证医保资金合规使用。  1.城乡居民医保基金运行情况  2021年全县城乡居民参保人数为360928人，参保率99.2%，城乡居民当年筹资总额31039.80万元。2021年1-5月份全县城乡居民就诊160125人次，合计基金支付13239.58万元，支出占当年筹集资金的42.65%，占累计可用资金的26.30%。门诊慢特病费用4658.37万元，基本医保基金应支付2667.01万元，实际补偿比57.25%。截至2021年5月底，城乡居民结转历年结余资金19298.59万元。  2.城镇职工医保基金运行情况  2021年1-5月，职工医保保费征缴收入6626.72万元，职工参保人员享受待遇共190718人次，职工医保实际发生支出5052.78万元；离退休职工待遇享受33人次，累计财务支出60.87万元；办理跨省异地结算485人次，异地结算医疗总费用1263万元、基金及时给付959万元，职工医保累计结余9494.65万元。  3.医疗救助工作开展情况  截至5月底，医疗救助累计支出597.8万元。其中，资助各类人员参保6321人，资助参保资金131.6万元；直接医疗救助6057人次，救助资金支出466.2万元。  4.慢性病申报评审工作  2021年1-5月，职工、城乡居民慢性病规定病种申报()4人次，审核、审批通过1054人次。  (二)动真格，出实招，强化基金监管。  1.制定方案，加强组织领导。研究制定了《2021年县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案》，进一步明确了工作目标、突出了监管重点，细化了专项治理内容及问题清单；成立了以局主要负责人为组长、分管负责人为副组长、机关职能股室及下属经办机构负责人为成员的领导小组。抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署、协调解决专项治理工作中任务和难题，为深入推进我县医保违法违规行为专项治理工作强化了组织保障和队伍建设，保证专项治理工作实效；  2.加强宣传，营造舆论氛围。以国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）生效为契机，印发了《县医疗保障局宣传贯彻〈医疗保障基金使用监督管理条例〉活动实施方案》，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动，通过开展广场宣传、“七进”活动、专题讲座、学习培训等形式多样的宣传活动，共发放各类宣传资料及宣传品800多份，提供咨询服务100多人次，免费义诊80多人，激活医保电子凭证人数达200余人。着力营造“人人知法、人人守法”社会氛围，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。  3.部门协作，聚力基金监管。一是建立监管联席会议制度。报请县政府同意建立县《医保基金监管联席会议制度》，进一步明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制；二是接受纪检监督。主动向驻部门纪检组报告，提请纪检人员参与和指导对众志精神病医院的现场检查，进一步严明专项治理工作和纪律要求，充分发挥纪检监督作用；三是开展联合检查。积极协调县卫健、市场监督局等部门，抽调行业专家对定点单位进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现场专项检查。邀请市第四人民医院2名专家，联合了县卫健、市场监督局等部门，分别对众志精神病医院、4家村级卫生室进行专项检查，通过开展联合检查进一步规范医保定点医疗机构的诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；四是发挥审计作用、助力基金监管。主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取了2家民营医院（周庄医院、济民医院）重点监控数据12项1944条疑点信息，为审计提供大数据分析研判，切实提升基金监管工作的精准和质量。  4.聚焦问题，抓好整改落实。一是落实市审计局审计反馈问题的整改。对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的全部予以追回，核实违规基金支出142.11万元，已足额追回县域内102家医保定点机构违规支出137.98万元、暂停医保联网结算关系4家，对县域外56家医疗机构（涉及违规基金4.13万元）发出异地协查处理函。二是对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对2021年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账，进行销号处理，已足额追回200.98万元的医保基金（涉及5家医药机构和2名违规报销人员），按规定全部缴纳进入医保基金专户；三是对照专项治理发现的问题落实整改。根据专项治理工作要求，制定了详细现场检查记录单，整理了24项203条问题清单。截止5月底，已完成对全县40家