肿瘤治疗中的血脂代谢异常与处理.docxVIP

1 .内分泌治疗药物 内分泌治疗在乳腺癌和前列腺癌中均有着广泛的应用。内分泌药物对 血脂的影响尚存在一定的争议,产生差异可能与人种、年龄等因素有关［6］。 以乳腺癌为例，内分泌治疗是激素受体阳性的患者重要的治疗方式之 —［7］。内分泌治疗的药物主要包括：选择性雌激素受体调节剂（SERM , 如他莫昔芬，托瑞米芬）、选择性雌激素受体下调剂（SERD,如氟维司 群）、芳香化酶抑制剂（AIs ,如阿那曲哩，来曲哩，依西美坦）和促性 腺激素释放激素激动剂（GnRHa，如戈舍瑞林等）等。硏究发现他莫昔芬 及托瑞米芬具有降低TC、TG的作用，但托瑞米芬可升高HDL ,而他莫昔 芬则会降低HDL［8-10］# AIs对血脂的影响同样无定论，多个实验结果受 药物种类及实验设计的不同而不同，多数文章认为依西美坦有轻度降低血 脂的作用,而来曲哩和阿那曲哩则会轻度升高血脂或基本不影响血脂［6, 10,11］。在前列腺癌及乳腺癌中均广泛使用的促性腺激素释放激素激动剂 （GnRHa ,如戈舍瑞林等）也会引起TC、TG、HDL的升高,但对LDL 影响较小［6］。 糖皮质激素 已有大量的文章证实皮质醇可使TG、TC和VLDL上升。糖皮质激 素促进脂肪量增加、増加游离脂肪酸的产生及其在肝脏中的积累 增加胆 固醇和甘油三酯的合成、促进胰岛素抵抗等作用。此外，糖皮质激素还可 以提高脂蛋白脂肪酶活性，减少TG的清除［6］。 左旋门冬酰胺酶 已有不少左旋门冬酰胺酶导致无症状高甘油三酯血症的研究。高剂量 用药［15］、年龄大于40岁［16］、合用糖皮质激素［16］、肥胖［17］及糖尿病 史U 7］等可能是引起高甘油三酯血症的高危因素。血脂异常产生的机制可 能与左旋门冬酰胺酶引起的脂蛋白脂肪酶活性的降低后外源性乳糜微粒 和内源性VLDL合成增加有关［17］。 卡培他滨 已有数篇文章证实卡培他滨可以引起高甘油三脂血症［17］。卡培他滨 是5-氟尿嗟嗟的前体，但是目前并无5-氟尿嗟呢引起高甘油三酯的报道， 因此推测血脂异常是由卡培他滨本身或其在肝脏代谢时产生［19］,有文章 认为卡培他滨直接导致脂蛋白脂肪酶和肝甘油三酯脂肪酶活性降低是可 能的机制［20］。 5 .其他药物 全反式维甲酸(ATRA)［2?依维莫司［22］、阿帕替尼［18］、舒尼替 尼［23］等药物也有引起血脂升高的少量报道。 6 .中枢神经系统放疗 针对中枢神经系统的颅脑放疗和化疗可能引起促性腺激素(GH)缺乏, 导致高甘油三酯血症并降低HDL［12, 13］。目前相关研究较少。 治疗中血脂异常的处1 如何有效控制肿瘤患者的血脂异常，降低心血管疾病发生风险，延长 患者生存期是十分重要的问题。目前尚没有针对肿瘤患者血脂控制的指 南。在临床工作中可以依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD )的危险 因素将患者分为低、中、高危三等(见表1)。依据ASCVD发病危险采 取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略［5］。 符合下列任意条件者，可直接列为高危及极高危人鮮： 极蒿危：动脉硬化性心血管疾病患者 高危：（1） LDL￡ ^4.9mmol/L 或 TCM7.2rnmol/L （2 ）糖屈病患者（LOL；C 1.8-4.9mmol/L 或 TC 3.1*7.2mmol/L 且年龄五4。岁） I若不符合，评估10年发病风险 具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为 顾VD高危人群: 1）收缩压三160mEHg或舒张压miOOmmHg 2）非 HDLM5?2mmoVL 3）HDL^1.0mmol/L 4） BMl?28kg/m2 5）吸烟 *1 2021年中国成人血脂舫治指南僦分信⑸ .世蔭团素笠W役空.保戏W 男慢N45岁茹专N55岁.堂強适龙兵偿苓 2021年中国成人血脂异常防治指南推荐将LDL-C作为首要干预指 标，根据低中危、高危和极高危将LDL-C的控制目标定为：3.4mmol/U 2.6mmol/L和1.8mmol/L。绝经后乳腺癌妇女的雌激素水平同时受到卵 巢功能减退和药物治疗的双重影响而明显下降,常见血脂异常，罹患心血 管疾病的风险也增加［24］。绝经后乳腺癌患者LDL-C、TC、TG水平均明 显升高［25-27］,据美国流行病学的数据库显示诊断年龄＞66岁的乳腺癌 患者的心血管事件超过肿瘤本身成为首位死亡原因（15.9% vs 15.1%）, 所以需要严格的血脂管理［28］。中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理血脂异 常管理共识专家组与中国成人血脂异常防治指南意见基本相似，同样建议 无危险因素的绝经后乳腺癌患者的LDL-C控制在3.4mmol/L以下;对合 并慢性肾病、糖尿病、高血压中1项的患者丄DL-C需控制在2.6mmol/L 以下;对合并ASCVD或者糖尿病伴高血压的患者，LDL-C需控制在 1.