种植牙手术知情同意书.docxVIP

重庆市铜梁人民医院口腔科 门腔种植（牙种植）手术患者知情同意书 姓名:性别:年龄:ID者联系电话病情摘要:既往史:术前诊断:治疗方案:拟定手术方式:牙种植体植入术，拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。 姓名: 性别: 年龄: ID 者联系电话 病情摘要: 既往史: 术前诊断: 治疗方案: 拟定手术方式: 牙种植体植入术，拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。 治疗前医患双方已经沟通明确如下问题: 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部 分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软 组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美 学等新技术将改变治疗程序。 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要 治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿 病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大 量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较 严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再 生障碍性贫血，白血病，类风湿、风心病，甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由 于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检査未发现手术禁忌。但仍存在因各种原 因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这 些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则 因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。术后存在手 术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时 静脉输液治疗。 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动 义齿和固定义齿。以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果：局部 骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术 中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及 时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）：患者全 身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。治疗完成后，患者需要按照医 师要求定期复诊，以便检查发现肯可能出现的潜在问题并及时处理。种植义齿戴用 过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常情况，均应暂时避免使 用义齿并尽快复诊，及早解决。 在牙种植治疗期间和完成后，患者按照医嘱进行口腔卫生护理，并定期进 行种植体周围炎预防治疗，将有效延长种植体寿命。我院承诺，只要患者定期进行 （每年至少一次，牙周炎患者每年至少一?次）种植体周围炎的维护治疗，五年内出 现非患者原因的种植体脱落，可免费再次种植治疗，患者仅需承担人工骨粉、生物 膜等必要材料费、检查检验费。如果患者未按要求定期复诊，将不享受此待遇， 由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱 落，我院概不承担责任。 如术中发现软硬组织有不同程度缺损时，手术医师需要进行骨组织引导再 生、骨移植、上颌窦提升手术等，产生的额外费用需要患者承担。 患者的具体手术方案，系该治疗小组经会诊讨论制定，讨论认为根据国 际种植学会SAC种植难度分类，本次治疗难度属于一级别种植体植入术。 手术后患者接受某些特殊检査治疗如微波、MRI等治疗技术，应告知医 生种植治疗病史。 患者自愿选择 种植体（种植牙治疗不属医保 范围），需要支付下列费： 一、种植手术基础套餐价格 类别 系统（赠送普通基台） 价格 选择请勾选 经济型 韩国DENTIS系统 套餐价：4380元 □ 实用型 韩国0SSTEM （奥齿泰）系统 套餐价:6360元 □ 二、 检査（照片和CT）、检验（查血）费 为保证你的安全，种植术前要求做必须的检査，费用约 为： 元（术后复査根据情况还可以再行检査）。 三、 种植上部牙冠（修复体）和特殊基台价格 种类 特点 价格（颗） 选择请勾选 临时牙冠 临时过渡使用 365元 □ 普通烤瓷冠 可能引起牙龈变色 500元 □ 纳米烤瓷冠 经济适应 800元 □  国产氧化飴全瓷冠（亮瓷） 无金属刺激 1000 元 □ 国产氧化错全瓷冠（晶瓷） 无金属刺激 1800 元 □ 日本氧化飴全瓷冠（钎.瓷） 无金属刺激 2200 元 □ 德国氧化飴全瓷冠（贝瓷） 无金属刺激 2600 元 □ 德国氧化倍全瓷冠（臻瓷） 无金属刺激 3000 元 □ 美国氧化错全瓷冠（Lava） 无金属刺激 5000 元 □ 特殊基台 特殊要求时使用 □ 种植覆盖（全口）义齿 特殊要求时使用 □ 其