药品不良反应报告表(模版).pdfVIP

附表 1 附表 1 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（书写模版） 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表（书写模版） 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 1980 7 1 出生日期：1980 年 7 月 1 出生日期： 年 月 联系方式：电话或是详细地址 联系方式：电话或是详细地址 XXX kg 60 XXX kg 60 患者姓名： 性别：男□女□ 日 民族：汉 体重（ ）： 患者姓名： 性别：男□女□ 日 民族：汉 体重（ ）： XX XX XX XX （ 村 组） （ 村 组） 或年龄： 或年龄： // 原患疾病：指患者此次入院或就 医院名称： XXXX 既往药品不 良反应 事件：有□ 需提供药品通用名称及具体的反应 原患疾病：指患者此次入院或就 医院名称： XXXX 既往药品不 良反应 事件：有□ 需提供药品通用名称及具体的反应 // 诊的主要疾病 （如果有多种慢性 病历号 门诊号：住院号 （门诊病人 无□ 不详□ 诊的主要疾病 （如果有多种慢性 病历号 门诊号：住院号 （门诊病人 无□ 不详□ // 疾病可以补充在相关重要信息或 还是请医院内部协调，提供一个门 家族药品不 良反应 事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应 疾病可以补充在相关重要信息或 还是请医院内部协调，提供一个门 家族药品不 良反应 事件：有□需提供药品通用名称及具体的反应 是备注里面），不能写字母缩写。 诊号） 无□ 不详□ 是备注里面），不能写字母缩写。 诊号） 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□