医院职能科室管理制度.docx

职能科室管理制度 第一节 医院感染控制办公室 一、医院院内感染控制工作制度? 1、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 2、医院员工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 3、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。 4、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的患者进行医院感染病例监测，对发生医院感染的患者应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。 5、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。 6、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。 7、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 二、医疗废物管理制度 1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物管理，切断病源性传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制定我院医疗废物管理制度。 2、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。 3、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。 4、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。 5、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。 6、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。 7、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。 8、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。 9、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。 10、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。 11、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒，并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。 12、医疗废物暂存处管理负责人应对医疗废物进行登记，内容包括：医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。 13、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院领导汇报，特殊情况随时报告。 三、污水处理制度 1、认真贯彻执行《医疗废物处理条例》及环境保护部门有关医院污水处理的有关规定。 2、建立污水处理站，并安排专人负责操作实施。 3、按照监测要求进行污水处理的日常监测工作。 4、污水必须经过消毒处理，达到国家规定的排放标准后才能排放。 5、对含有某些化学毒物的废水废液要单独收集，分别处理，防止大量有毒物质进入城镇排水系统。 6、对含有放射性物质的废水必须单独收集处理后再排放。 7、污水消毒选用消毒剂要安全可靠，操作简单，费用低，效率高。 8、院内产生清淘的污泥，按照消毒技术规范，必须经有效的消毒、杀菌处理后才能外运排放。 9、加强对医院用水的管理，节约用水减少污水排放量。 四、医院感染监测制度 1、对高危区如供应室无菌间、治疗室、门诊换药室的空气细菌，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。 2、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每季度由市疾病预防控制中心监测一次。 3、对各个科室使用中的紫外线灯强度，应每季度监测一次。 4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细