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家庭赡养协议书 家庭赡养协议书 被赡养人 （60 周岁以上的公民）： 姓名： 性别： 年龄： （岁） 住址： 赡 养 人 （被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人）： 姓名 与被赡养人关系 性 年龄（岁） 家庭住址 备注 别 根据 《中华人民共和国宪法》 《中华人民共和国老年人权益保障法》 《婚 姻法》 《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关有关规定，赡养人和 被赡养人签订家庭赡养协议如下： 第一项：赡养内容 第一条： 被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活 水平。对无经济收入的被赡养人 根据其实际需要和赡养人的实际支付能力 赡养人 每月（可按年一次付清）付给被赡养人零用钱 元。（费用需打入被赡养人的养老专 用账户） 第二条： 被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年（可按月平均）付给每位 被赡养人现金 /元，粮食 /公斤，食油 /公斤，燃料 /公斤，以 及其它日常生活用品。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。 第三条： 赡养的方式、周期 1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每 个（月、天） 轮换一次。 2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每 个月轮换一次，下一 顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。 第四条： 被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养 人日常检查、就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责 就近购买。被赡养人大病 第 1 页第 1 页 家庭赡养协议书 需住院治疗的 应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理 没有时间或条 件亲自护理的 由当期赡养人聘请专人护理。被赡养人生活不能自理时 赡养人自行 护理的，每 个（月、天）轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料 被赡养人的 可以按照被赡养人的意愿 请人代为照料 并及时支付所需费用。赡养 人之间可以协商由其中一个赡养人护理 其他赡养人应支付相应的补助 补助的数额 由赡养人共同协商。（药费应以医院单据数额为准） 第五条： 实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收入的被赡养人交付医疗保险和养 老保险费。被赡养人需住院治疗时必须先以所参加合作医疗保险的所在乡镇级医院为 首选。 第六条： 赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田，收益归被 赡养人所有。赡养人不得以任何名义侵占被赡养人的财产。 第七条： 赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发 行赡养义务 第八条： 被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承 担。 第九条： 未经被赡养人及其监护人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及 其它合法收入。 第十条： 赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根 据各自的经济状况协商负担。 第十一条： 被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则 给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。如：做简单家务 照看赡养的家等 等。 第十二条： 本协议所涉及的赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。如被赡养人 有其他收入的 赡养费或共同承担的费用从被赡养人的其他收入中优先支取 具体由 当期赡养人、同住赡养人或预定的监护人、被赡养人委托的人负责支取。被赡养人有 医疗保险的 从医疗保险或医疗保险卡中支取 医疗保险不能报销的或被赡养人无力 支付的医疗、护理等费用 由赡养人共同承担 不足部分 赡养人共同承担。费用的 支取必须项目明确