慢性肾脏病与心血管疾病精品课件教学课件.ppt

慢性肾脏病与心血管疾病;流行病学统计;流行病学统计;流行病学统计;病因和发病机制;（一）高血压 ;（二）容量负荷增加 ;（三）蛋白尿和肾小球滤过率降低 ;（四）高脂血症 ;（五）贫血及铁过多 ;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。****;中重度贫血还是慢性肾脏病患者发生脑卒中和冠状动脉事件的风险因素。应用促红细胞生成素纠正贫血，可以逆转左心室肥厚、降低心绞痛发生率、改善心功能，另外还可降低患者总死亡率、再住院率和心血管疾病的病死率。??? ?? 血清铁蛋白水平是反映机体铁贮备的一个指标。结合在铁蛋白上的铁能够催化高反应性活性氧的形成，引起脂蛋白的氧化修饰，参与动脉粥样硬化的发生。流行病学调查提示过高的血清铁蛋白水平增加冠状动脉疾病和心肌梗死的风险。新近研究表明，静脉注射铁剂可以通过氧化应激介导内皮功能障碍，参与动脉粥样硬化的发生。;（六）营养不良-微炎症状态 ;（七）继发性甲状旁腺功能亢进和电解质紊乱钙、磷浓度持续增高 ;（八）凝血异常 ;（九）动静脉内瘘 ;临床表现 ;高血压和动脉硬化造成压力负荷过度，导致向心性肥厚。 容量负荷过度则导致“离心性”肥厚。 交感神经活性亢进造成左心室游离壁无明显肥厚而室间隔显著肥厚的不对称性病变。 左心室肥厚与舒张功能障碍密切相关，增加透析中低血压的风险。 左心室扩张提示预后不良。左心室扩张可能是左心室肥厚的最终结果，也可能与弥漫性缺血性损害、反复容量负荷过度以及动静脉内瘘的高血流量有关。? ;(二)冠状动脉粥样硬化性心脏病 由于慢性肾脏病患者存在自主神经病变，以及经常合并容量负荷过度导致肺淤血，心肌缺血的症状有时很不典型，经常表现为“沉默性”急性心肌梗死，易被漏诊而得不到及时治疗，存活率很低。 急性心肌梗死并非透析患者主要的死亡原因，主要的死亡原因是猝死和心律失常。 ;(三)充血性左心力衰竭和容量过多??? 细胞外容量负荷过度是透析患者高血压的主要原因，与排钠能力的进行性丧失相关。但目前尚未明确控制容量负荷是否可以减少心血管疾病的发病率和死亡率。 透析时期体重增长和死亡率之间的相关性呈u形曲线，原因可能是体重增长过低的患者往往为高龄且存在并发症。 反复的容量负荷过度可以导致左心室肥厚、左心室扩大、水肿、肺水肿、颈静脉压升高或出现第三心音，但有时并无相应症状。 对大量超滤的耐受性表明患者尚未达到干体重的靶目标，但达到最适干体重后，血压并不一定立即下降，高血压的改善需滞后数周。? ;(四)心律失常和心源性猝死 心律失常是终末期肾病患者一个常见的临床问题，尤其好发于HD过程中。 猝死是终末期肾病患者最主要的死亡原因，主要由心室颤动引起，约20％为心跳骤停。 高钾血症是终末期肾病患者最主要的代谢异常，常伴发心律失常，导致猝死。; (五)心包炎??? 尿毒症可以合并2种类型的心包炎：未治疗的尿毒症引起的尿毒症性心包炎已很罕见，而透析相关性心包炎较常见，且与死亡率相关。 后者发生在透析不充分的患者，与并发症、动静脉内瘘再循环以及基础疾病如系统性红斑狼疮等相关。但其确切的发病机制尚不十分明确。出现心前区疼痛伴发热或听到心包摩擦音时应行胸片和超声心动图检查。 ;?(六)心脏瓣膜病变??? 钙磷代谢紊乱、透析时间、低白蛋白血症、炎症以及年龄是瓣膜病变和钙化的风险因素。 伴反流的瓣膜钙化可以在血流动力学上造成明显的狭窄(特别是主动脉瓣)以及传导功能障碍，包括His束病变造成的完全性传导阻滞。 超滤纠正容量负荷过度可以解决反流，是区分功能性和结构性缺陷的唯一途径。 ; (七)外周血管疾病 合并糖尿病和动脉粥样硬化的透析患者是发生外周血管疾病的高危人群。 HD患者中外周血管疾病的发生与透析时间、低白蛋白血症、低PTH水平，以及透析前舒张压相关。 外周大动脉中层钙化不一定都引起闭塞性疾病，坏疽通常由小血管闭塞性疾病引起，如尿毒症造成的小动脉钙化或多种因素造成的糖尿病足部溃疡。 颈动脉超声检查已成为大血管疾病的标志性检查方法。它是诊断颈动脉疾病的主要依据，可以用于测量动脉粥样硬化斑块和动脉内膜-中膜的厚度(IMT)。;诊断 ;治疗 ;(2)冠状动脉血管重建： 慢性肾脏病患者由于尿毒症或糖尿病引起的自主神经病变，无症状性缺血的发生率相对较高，但没有证据表明这组人群常规进行冠状动脉疾病的检查和治疗可以降低死亡率。 对于有心肌梗死史、休息或轻微活动后