病毒性心肌炎诊疗指南(最新).pdf

第二节 病毒性心肌炎 【ICD-10 编码】 I40.001 【定义】 病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏， 以心肌炎性病变为主要表现的疾病， 有时 病变可累及心包或心内膜。 【病因】 引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（ B 组和 A 组）、埃可(ECHO)病毒、 脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、 传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒 B 组感染可导致群体流行，死亡率高。 【诊断要点】 1. 症状和体征 （1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良 好。大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道 病毒感染等前驱症状。心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活 动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。 新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝 脏和肺的并发症。 （2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低 钝及奔马律。 有心包炎者可闻及心包摩擦音。 重症病例反复心衰者， 心脏明显扩 大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源 性休克，脉搏细弱，血压下降。 2. 辅助检查 （1）X 线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心 包积液。 （2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速， 房颤和室颤， II 度和 III 度房室传导阻滞。心肌明显受累时可见 T 波降低、 ST 段改变等。心电图缺乏特异性，应动态观察。 （3）超声心动图：轻者无改变。重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主， 或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。 （4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸 激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。 （5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者 在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。 【诊断标准】 根据 1999 年中华医学会儿科学分会心血管学组修订后的小儿病毒性心肌炎 诊断标准： 1、临床诊断依据： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （2）心脏扩大（ X 线、超声心动图检查具有表现之一）。 （3）心电图改变：以 R波为主的 2 个或 2 个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、 AVF、V5） 的 ST-T 改变持续 4 天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性 右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折 返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常 Q波。 （4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（ cTnI 或 cTnT）阳性。 2、病原学诊断标准： （1）确诊指标： 自患儿心内膜、 心肌、心包 （活检、病理） 或心包穿刺液检查， 发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起： ①分离到病毒； ②用病毒核酸探针查 到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。 （2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患 儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低 4 倍以上；②病毒早期患儿血中特异性 IgM 抗体阳性； ③用病毒核酸 探针自患儿血中查到病毒核酸。 3、确诊依据： （1）具备临床诊断依据 2 项，可临床诊断为病毒性心肌炎。发病同时或病发前 1～3 周有病毒感染的证据支持诊断者。 （2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考 证据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 （3）凡不具备诊断依据，应给予必要的治疗或确诊，根据病情变化，确诊或除 外心肌炎。 （4）应除外风湿