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第 1 页家庭签约协议 伍家岗区社区卫生服务机构 家庭医生签约式服务协议书 甲方： 伍家岗区白沙路社区卫生服务中心 乙方： （家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发 挥社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿 的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲、乙双方共同确定 医生为乙方的家庭医生服务团 队。 团队成员： 移动电话： 固定电话： 二、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务 的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下套餐服务： 服 务 项 目 签约居民可在享受 《公共卫生服务项目》所规定的基本公共卫生 和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动 服务为主要形式的 6 类套餐服务： 1、家庭健康评估及指导。免费为家庭成员建立健康档案，每年 对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性 化的健康指导计划，并实施动态管理。 2、每年免费为家庭中的 65 岁以上成员体检一次，体检项目至少 包括测量身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂、中医体质辨识等。 3、免费发放健康教育处方及医学科普资料。 4、提供 24 小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健、中医养 生等方面指导。 5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员健康状况 进行调查和管理，为其制定健康生活措施、中医养生保健和疾病防治 方案。 6、转诊选择医生服务。在您身患重病，必须到大医院就医和手 术时，为您联系上级医院医生，并将您的病情、个体情况及症状体征 向医生反映，配合上级医生选择良好的治疗方案。 三、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康 第 2 页家庭签约协议 状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的 服务。 四、以上6 类服务不收取任何费用。 五、经甲乙双方协商增加以下服务项目，并按照有关文件标准收取 费用。 六、甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行 甲方指定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果 由乙方承担。 七、本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规 为准。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效， 有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。 不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认： 第 3 页家庭签约协议