糖尿病出院小结模版.docx

上海市交通大学附属第六人民医院 内分泌科出院小结 姓名 性别 女 年龄 岁 床号 住院号 TOC \o 1-5 \h \z 入院日期 2006 年 月 日 出院日期 2006 年 月 日 住院天数 天 入院诊断 ： 、 2 型糖尿病 出院诊断 ： 2 型糖尿病 并酮症 并周围血管病变 并周围神经病变 并肾脏病变 期 并视网膜病变 2、高血压病 3 级（极高危型） 3、脂代谢紊乱 （高甘油三脂血症） 入院情况： 因“发现血糖升高 年”“口干，多尿，多食伴体重下降 年”入院。入院当日随机血糖 mmol/L,血酮 mmol/L。查体：T37C, BP135/80mmHg神清，气平。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软， 甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。 HR 76 次 /分，律齐。全腹软，无压痛，肝、脾肋下未 及，双肾区叩痛（ - ） 。双下肢无浮肿，针刺觉无减退，双足背动脉搏动存在。 实验室检查： 血常规：Wbc *10A9,Hb g/l N % 、粪常规正常。尿常规： WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮体（-）; 肝功能：白蛋白 g/l , ALT U/L,AST U/L 丫-GTU/L,TBL umol/l 血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。HDLmmol/l , LDL mmol/l。肾功能：BUNmmol/L , Cr ^mol/L ,尿酸 ^mol/L ;电解质：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l , 血清铁 mmol/l正常。FPG mmol/L; 2hPG mmol/L。血淀粉酶 u/l ,尿淀粉酶 u/l 。甲状腺功能：FT3 pmol/l , FT4 pmol/l , S-TSH IU/L 。反T3 ng/ml。24小时尿糖 mmol,尿蛋白定量 g, 24小时尿尿酸定 量mmol; 24小时尿微量白蛋白 3次分别为：mg,mg及mg= C反应蛋白：mg/l。血乳酸 mmol/L。糖化血 清蛋白 ％； HBA1c %。线粒体糖尿病检测（ -） 。 GAD-AB（ -） ， IA2-AB（ -） 。胰岛素 0分钟 uU/ml ， 30 分 钟 uU/ml 120 分钟 uU/ml C 肽 0 分钟 ng/ml ， 30 分钟 ng/ml ， 120分钟 ng/ml 。精氨酸试验：胰岛素 0 分钟 uU/ml ， 2 分钟 uU/ml 4 分钟 uU/ml 6 分钟 uU/ml C 肽 0 分钟 ng/ml ， 2 分钟 ng/ml ， 4 分钟 ng/ml ， 6 分钟 ng/ml 。肿瘤标记物全套： CEA CA199, CA242, CA153, CA125 AFP, PSA fPSA, NSE HCG匀正 常。 特殊检查： 1 、 心电图：窦性心律，正常心电图，左心室肥大，完全性右束支传导阻滞 2、胸片：心肺X线未见明显活动性病变。两肺纹理增多，随访。 3、肌电图：NCV双侧腓浅NSCXM慢，双侧H反射未引出，随访。 4、超声：双下肢动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；颈动脉：右 IMT mm,左IMT mm,双侧颈 动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；肝胆胰脾未见明显异常脂肪肝；胆胰脾未见明显异常， 动脉未见明显斑块形成，轻度硬化伴斑块形成；肝胆胰脾未见明显异常 前列腺增生，右肾结石，双肾膀胱未见明显异常，双侧输尿管无明显扩张，残尿 10ml。 5、 眼科检查：双眼视网膜动脉硬化 III 级，左眼视网膜动脉硬化 II 级，未见糖网病变。 6、GFR左肾ml/min ,右肾ml/min ,双侧肾脏血流灌注正常，左右肾脏肾小球滤过功能轻度中度重 度受损，呈糖尿病型超滤过。双侧肾图曲线高峰时间及半排时间均在正常范围内。 CGMS平均血糖 mmol/L ,早餐前1h平均血糖为 mmol/l ,最高值、最低值分别为 、mmol/L , 平均 24 小时血糖 8mmol/l 及〉 10mmol/l 的时间分别为 小时 分 （ %） ， 小时 分 （ %） 血糖 3.3mmol/l 的时间为 0 诊治经过： 患者入院后胰岛素泵控制血糖， 每日用量25?30u,后改为胰岛素皮下注射治疗， 胰岛素最大用量为 u, 同时联合拜糖平、二甲双胍等治疗，定期监测血糖，调整治疗方案，同时糖尿病饮食控制，健康教育。 完善胰岛功能及慢性并发症检查，根据检查结果及血糖调整治疗方案，目前用药方案为：诺和灵 30R 优 泌灵70/30早u晚u,拜糖平50mg tid po ,血糖控制于餐前 5?6mmol/l ,餐后7?8 mmol/l左右；同 时予降血压，调整血脂及对症治疗。现病情稳定，予出院。 出院情况： 胃纳、睡眠可。 FBG?mmol/l、2hBG?mmol/l