神经内科危重症护理常规及工作流程.pdfVIP

第三章 危重症专病护理常规及工作流程 第一节 内科疾病护理常规及工作流程 一、神经内科危重症护理常规及工作流程 （一）急性脑梗死护理常规及工作流程 1.概念： 指各种原因引起的脑血液供应障碍，引起局部脑组织发生不可逆损害，导致的局限 性脑组织缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。 2.临床表现 （1）常在安静休息时或睡眠中发病， 次晨被发现不能说话， 一侧肢体瘫痪。 病情通常在 1~2 天内发展达到高峰，部分病人呈进行性加重。 （2 ）神经系统症状根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围而异； 典型症状表现为 “三偏”，即 偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍；严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生 脑疝而死亡。 3.病情观察 （1）密切观察患者生命体征的变化、意识、瞳孔。 （2 ）观察患者有无头晕、恶心、呕吐。 （3 ）肢体瘫痪、失语等神经功能缺失是否进行性加重。 4.急救护理 （1）意识障碍的护理：详见意识障碍的护理。 （2 ）休息与环境：急性期应卧床休息，病情稳定后，可鼓励患者早期进行肢体活动。 （3 ）溶栓治疗的护理：严格把握药物计量，密切观察意识和血压变化。注意监测有无活动 性出血。 （4 ）饮食护理： 给予患者低盐低脂、 高营养易消化饮食， 不能经口进食者可给予鼻饲饮食， 忌浓茶。 （5 ）保持大便通畅：患者长期卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，予腹部环形按摩，必要时 给予缓泻剂，如番泻叶、福松等。 （6 ）预防并发症：预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并 发症。 （7 ）保持瘫痪肢体功能位置，加强康复训练，及早帮助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽 功能训练。 5.护理问题 （1）意识障碍：与脑功能损伤有关。 （2 ）躯体活动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 （3 ）语言沟通障碍：与意识障碍或相关的言语功能损害有关。 （4 ）吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。 （5 ）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 6.工作流程 症状与体征： 1.脑血栓形成：出现各种类型的偏瘫、失语。 2.脑梗塞：起病急、进展快，表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、 病 情 偏身感觉障碍、失语等。严重者昏迷，可发生脑疝而死亡。 观 察 3.腔隙性梗死：临床表现取决于腔隙的位置，出现轻偏瘫或偏身 保持呼吸道通畅：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管 恢复脑灌注：溶栓治疗 急 性 急 控制血压 脑 救 措 梗 施 控制脑水肿，降低颅内压 控制高血压，改善微循环 神经保护药的应用： Ca+的拮抗药、自由基清除药、 神经营养增强药 一级护理：安静卧床休息，合理饮食，协助生活护理 密切观察病情变化：意识、瞳孔、呼吸、血压、体温 救 护 要 点 用药护理：尤其是溶栓药物的使用和疗效观察 做好康复护理和心理护理 预防并发症的护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系统 感染、下肢深静脉血栓的形成 （二）急性脑出血护理常规及工作流程 1.概念： 指原发性非外伤性