麻醉相关病历记录质量评分标准.pdf

麻醉相关病历记录质量评分标准 项 项 目 扣分 考核的基本要求 病历缺陷内容 目 编 标准 号 A1 病历中模仿或代签名 10 1. 书写基本要求：客观、真实、准确、及时、 完整、规范；文字工整，字迹清晰，表述准 缺少整页病历记录 ,造成病案不完整；病历中记录内 单项否 A2 确，语句通顺，标点正确。 容互相矛盾 决 2. 病历中除取消医嘱、阳性化验结果在粘贴 涂改 .伪造 .拷贝病历造成原则错误 / 计算机打印的 单项否 单上的标记用红墨水外、其他所有记录只能 A3 A 病历无书写者的手工签名 决/10 使用蓝黑墨水或碳素墨水，或蓝或黑色圆珠 笔复写及签字。（原件进入病历、复写件麻 修改病历中的错别字未用双线划在错字上 ,采用刮、 书 A4 10 醉科存留） 。 粘、涂等方法掩盖原来字迹 3. 签名要清晰可辨 ,病历含计算机打印的病， 写 病历中关键的时间位点（如麻醉、手术时间、病情 必须有书写者的手工签名。病历中不允许模 变化时间、关键辅助检查及报告时间、抢救时间、 仿或代签名。 基 A5 重要措施实施时间、上级医师或专家到位时间、急 10 4. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字 会诊时间等）有明显错误、两处及以上不一致或未 上， 保留原纪录清晰可辨， 并注明修改时间、 本 具体到分。 修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 A6 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 3 要 5. 项目填写齐全。 6. 病历中日期和时间的书写一律使用阿拉 求 A7 字迹潦草、不易辨认 1 伯数字， 采用 24 小时制。 麻醉记录、 抢救记 录、医嘱时间应具体到分，与病情相符。 未按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写或圆珠笔复 7. 病历记录纸张大小一致，粘贴规范，页码 A8 1