科室质量控制记录.pdf

科室医疗质量控制小组会议记录 会议时间 年 月 日 会议地点 脾胃病科医生办公室 会议主持人 魏鹏星 参会人员 脾胃科全体医护人员 会议主题 中医病历书写基本规范 通报病历质量控制情况 会议记录人 会议内容 一、组织学习中医病历书写规范。 二、本月抽查 10 份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录 无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改。 1、 部份病历中摹仿、代替他人签名 2 、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等 描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。 3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。 4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。 5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。 6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。 7、别字较普遍：如：罗音 - 啰音、辩证 - 辨证、涡斜 - 斜、曀嗝 - 噎膈等等。 8 、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一 致，病变部位、受伤原因等前后不一致。 以上错误，大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视！ 病案号 姓名 入院时间 出院时间 主要问题 主管医生 2012-12-2 20120061816 罗锡贞 2013-1-4 病案首页多处缺项，非标准化书写 廖荣学 3 2013-1 2013000083 董怀兰 2013-1-8 病历中摹仿、代替他人签名 廖荣学 -3 2013-1 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征， 2013000067 张自然 2013-1-9 谢东柏 -3 缺中医舌苔、脉象描述 2013-1 1、入院记录与首程舌象不一致 2 、西医诊断依据 2013000190 景桂祥 2013-1-10 向 菲 -7 不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。 2013-1-1 现病史明显缺陷：主要症状描述不清、有鉴别意 2013000330 李桂琼 2013-1-12 向 菲 0 义的阴性症状 2013-1 2013000129 杨述南 2013-1-14 入院记录：查体有误（为正常查体） 向春江 -5 2013