类风湿性关节炎病程记录模版.pdf

首次病程记录 2010 年 12 月 11 日 09 ：00 病例特点 : 1、姚淑华，女， 67 岁，农民。 2、主诉 : 四肢关节对称性肿痛 9 年，加重 1 月。 3、现病史 : 患者自诉 9 年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市 人民医院确诊为“类风湿性关节炎” ，9 年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、 西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双 踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约 1 小时以上。于 1 月前劳累后出现肘膝关节以 下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收 入院。 病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。 4 、既往史 : 既往无其他特殊病史，否认“肝炎” 、“结核”病史，无手术外伤及输、献血 史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。 5、体格检查 : T36.4 ℃、P82次/ 分、 R20次/ 分、 BP150/100mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。舌淡苔白脉沉细。 皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。 四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝 关节Ⅰ°肿胀，压痛（ +），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（ +），关节不同程度功能障碍，以 双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料 : 无。 拟诊讨论 : 1、中医辨病辨证依据 : 患者因 “四肢关节肿痛、关节功能障碍” 为主症入院， 既往有 “类 风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气 血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋 骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治 宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。 2、中医鉴别诊断 : 与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导 致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。 3、中医诊断 : 尪痹（肾虚寒盛） 4 、西医诊断依据 : 1）老年女患； 2 ）因“四肢关节对称性肿痛 9 年，加重 1 月”入院， 晨僵常约 1 小时以上； 3 ）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关 节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（ +），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（ +），关节不同程度功能 障碍。 5、西医鉴别诊断 : 骨关节炎：发病年龄多在 40 岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。 活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤 其在远端指间关节出现赫伯登（ Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（ Bouchard） 结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎患者血沉、 C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低 滴度阳性。 X 线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 6、西医诊断 : 类风湿性关节炎 诊疗计划 : 1）针灸科常规护理； 2 ）完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等） ； 3 ）针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足三里、合谷；配穴：手三里、 外关、阳溪、中渚、阳池、腕骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、 太溪、解溪。每日 1 次，每次留针 30min，加用灸法； 4 ）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络； 5 ）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治尫汤加减，处方如下： 续断 20g 补骨脂 20g 熟地 20g 制附子 9g 骨碎补 20g 仙灵脾 20g 桂枝 12g 独活 20g 赤芍 15g 羌活 15g 白