医疗质量管理实施计划方案和措施方案.pdf

医疗质量管理方案及措施 第一章 总则 第一条 医院总体质量目的： 医院为了适应和满足社会需求， 贯 彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理， 提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩 序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗 纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险 能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条 医院总体质量目标： 逐步推行全面质量管理， 建立任务 明确职责权限相互制约， 协调与促进的质量保证体系， 使医院的医疗 质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量 及效率。通过全面质量管理， 使我院医疗质量达到国家二级甲等医院 水平，医院总体水平达到市内先进水平。 第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管 理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息） 发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条 医院以医疗工作为中心， 医院质量管理的核心是医疗质 量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条 质量管理是做好各项工作的重要保证， 必须人人都接受 质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章 管理监控网络、反馈机制及工作任务 第六条 成立院科两级质量管理组织网络， 医院设立医疗质量管 理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科 室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理 目标及质量考核标准， 制定适合我院的医疗工作制度， 诊疗护理技术 操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面 管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质 量管理奖惩办法， 落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、 护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法 律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量 全面管理。 各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本， 对各种质 量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条 健全三级质量监督考核体系， 医疗质量管理委员会下成 立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作； 医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本 部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条 考核内容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、 护 理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉 检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查， 重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况， 上级医师查房指导 能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理 范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议； 接待患者来访或对医疗质量、 医疗服务的缺陷、 差错与纠纷投诉进行 调查、处理。 三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人， 进行节假日前检 查，突击性检查及夜查房， 督促检查高风险时段、项目等质量管理工 作。 四