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质量管理案例分析 北京市红十字血液中心 来力 1 高 中 低 很低 最低限度 可以忽略 10 10 2 10 4 10 6 10 3 10 5 1:x (log 比例) 风险等级 1 1 英国国立卫生中心统计， Dr K Calman 1996 截至 (11/96): 英国发生1次献血后感染 雷击 铁路交通事故 足球运动 汽车交通事故 流行性感冒 每日吸10支烟 输注细菌污染的血小板引起败血症 P 医学产生差错的非唯一性 一年内导致死亡 2 输血服务机构差错和质量事故的产生原因 不合格血 原辅材料 供应商 设备 方法或技术 环境 人员 献血者 物理性损伤 细菌污染 安全性 纯度 有效性 3 输血存在的潜在风险 献血者自身具有传染性病原体 的风险 血液采集过程带来的风险 血液制备过程带来的风险 血液交付和临床使用过程中的风险 4 案例1-河南上菜县文楼村 由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操作所致艾滋病疫情 5 河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情 卫生部在国务院新闻办公室举行的一次新闻发布会上，公布了１９９５年以来河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情。 文楼村共６个自然村，全村３１７０人，１９９５年前有偿献血员大约１３１０人。 １９９９年１１月，河南省卫生厅调查有偿献血员艾滋病病毒阳性率４３.４８％； ２００１年４月，卫生部再次组织对文楼村艾滋病病毒感染情况进行调查，调查１６４５人，阳性３１８例，阳性率１９.３３％，其中１９９５年前有偿献血员５６８人，发现阳性感染者２４４例，阳性率为４２.９６％， 　 6 从１９９５年以来共死亡３１人 其中经确证的艾滋病人死亡８人 初筛阳性死亡２２人 7 感染原因是违规手工“单采血浆” 手工单采血浆是指把采到的人血经离心机分离，取走血浆后再把红细胞回输给供血浆者，使其能很快恢复。 手工单采血浆工作中要将血浆离心，本应每人分开单独操作。然而，有些单采血浆站为了节约成本，经常将不同人的血液混合后离心，再分别将红细胞回输给卖浆者，这便造成血浆大面积污染。 8 如何获取各种血液成分 手工分离法 根据血液中各种成分的 密度不同，用离心机将全血 进行离心分层，然后再分别 获取不同的成分。这是新鲜全血提取后混合制成的血浆。 机器单采法 使用现代化的血细胞分离 机直接从单个献血员身上获 取某一种血液成分。 9 血细胞分离原理 通过比重分离 用特殊仪器采集 10 案例2-吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件  2005年9月28日，吉林省卫生厅接待了德惠市1名艾滋病患者，患者称是在德惠市人民医院输血感染的。随后，省卫生厅立即进行了追踪调查  经查发现，给此患者提供手术输血的3名供血者中，有1名有偿供血者于2005年10月20日经省疾控中心艾滋病筛查实验室确认为艾滋病病毒感染者。这名供血者曾于2003年1月至2004年7月期间在德惠市人民医院中心血库有偿供血15次 11 德惠市医院事件 ２５名患者接受血液 ６人在开展调查之前已死亡 确定通过血液传播共造成１８人染病，其中３人（在确认为艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治疗 供血者宋某２名性伴及其中１名性伴的配偶已被查实染上了艾滋病病毒。 12 何以多次献血竟都未被发现携带艾滋病病毒？ 最多的一种说法是，宋某在第一次办献血证时是经过验血环节的，由于后来每次“献血”都要让血站的工作人员抽取份钱，所以在以后“献血”中化验这关就给免了 有德惠市医院的医生在私下透露，每次“献血”，他都是要验血的，只是血站没有化验艾滋病这一项。 13 原因分析 短间隔采血（我国《献血法》规定采血两次采集间隔不少于6个月，而宋某竟在一年半的时间内卖血17次总共26袋） 漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、 工作记录不规范 其他法律观念薄弱，血液安全意识淡薄，有法不依，有章不循，等严重违反有关法律、法规和技术规范的行为和问题。 14 处理—长春市卫生局通报 负有责任的德惠市卫生局局长已被撤职 原德惠市中心血库主任受到开除党籍、撤职处分，并被刑事拘留 该血库副主任等１０人也被公安机关刑事拘留，将被追究刑事责任 取消该单位采血资质 15 采供血流程 制备 检验 发放 采集 16 无偿献血 招募献血者 查体化验 无菌操作 冷链储运 健康征询 知情同意