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护理文书整改举措 【篇一：护理文件记录书写中存在问题及改良举措】 护理文件记录书写中存在问题及改良举措 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故办理条例》的要求 ———“患者有权复印护理记 录”，防止由护士记录不完善而引起的医疗纠葛，根据我院总护理部要求，我科从 2005 年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的有关内容，对护理记录进行改良，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各样形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真切、正确、实时、完整。◇护理记录书写中出现的问题 护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简短规范的方式表达 正确的意义，防止前后记录不一致。比如：护理记录上患者请假出门的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者出门未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。 护理记录与医疗记录不一致 护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例 如：某医嘱时间为 2007 年 1 月 28 日 18：00 ，护理记录护士履行医 嘱时间为 2007 年 1 月 28 日 17 ： 00，医嘱履行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士履行时间比开具 医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。 护理记录不完整 护理记录的重要性，体现在它真切地记录了护理的全过程，而护理 记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核归并糖尿病病人，医嘱要求每天监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无察看用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。 护理记录真切性存在缺陷 护理记录的真切性是护理记录的基本要求，涂改、仿制护理记录严 重影响了其真切性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论 的焦点。比如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤致使 功能障碍，再有记录中帮助病人每 2 小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录履行查对时很难查出，在有护患纠葛时才暴露。◇改良举措 增强护患双方就医主动性 拟订患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患 沟通认同后双方共同署名，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动 性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。 成立护理记录监察体制 两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的举措，要求护 士每天自查护理记录，防止护理记录漏记、错记，最后由护理记录 质量控制护士再次核查、改正署名。对 i 级、危重病人的护理，护士 长根据病人的实际情况和记录是否符合，护士工作做得是否到位， 且对每次记录审核后并署名。每月对护理病历普查 1 次，每周随机 抽查科内护理记录 1 次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处署名。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立刻通知当班护士更正。严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其余正当原因而要改正护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。 成立奖惩制度 加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责，对记录优异的护士赐予适合的鼓励。发现涂改、仿制、漏记护理记录者，参照我院拟订的《护理文件书写处分规定》，视情节轻重赐予相应处分或扣发资本，重者待岗。 加强护士培训 组织各级护士加强护理记录有关规定的学习，提高业务水平。护理 文件的现实性在于它能提供永远性的记录，有自 己的权威性。护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士好多时间，但不能为缩短时间而搪塞了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对 护士进行护理记录的培训，不断加强护理记录的实时性、正确性、有效性。 医护记录一体化的管理 医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体 温单上，倡导医护一体化记录，防止了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、察看与办理脱节的弱点。一体化书写使病程记录有察看、有原因、有举措、有办理、有评论，医护记录协调一致，了如指掌。防止抄袭，促使记录实时达成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。提高了医疗质量，减少了医疗纠葛，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和睦沟通的环境，为护理工作的发展提供了优异的空间。 【篇二：护理质控检查及整改举措】 科室：检查人： 护士长：