甲医院评审标准之临床标准.docxVIP

This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012. This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012. 甲医院评审标准之临床标准 安徽省三级医院临床标准 评审项目 分值 内容要求 操作方法 一、医疗质量管理与持续改进 290分 （一）建立健全院科两级质量管理组织 44分 1、医疗质量管理组织人员结构合理，院科两级组织分工明确，协作机制健全。 4 4 30 2 ①医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、活动有记录。 ②医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价作用。 ③临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专科。 ④临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科室医疗质量管理。 ①.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人员组成，工作计划、管理制度与活动记录，每缺1项扣分。 ②未成立质控办扣1分，医务处（科）与质控办人员职责不明扣分，检查评审前3年医疗质量督查、评价记录、反馈意见和改进措施，按每季度督察1次，缺一项扣分。 ③实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制和管理，每缺1科扣分。 ④随机抽查2个病区质控小组名单，缺1科扣1分，质控医师和质控小组不能正常开展工作，无活动记录每1科扣1分。 2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作 4 医院健全院科两级负责制，明确科主任为医疗质量管理第一责任人,每月带领科室qc小组，研究和检查科室的医疗质量并提出改进意见。 查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者扣分。 评审项目 分值 内容要求 操作方法 （二）全面实施医疗质量管理与改进。 76分 1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等，病历书写规范与病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检查，临床用血审批制度的落实情况在输血管理一节中检查。 3 5 4 3 3 3 ①.首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 ②三级医生查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，查房时应注重查房质量。 ③疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。 ④会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，慢会诊24小时完成，注意会诊的必要性和会诊质量。院外会诊办理正常手续。 ⑤危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。 ⑥手术分级管理制度：根据不同专科手术特点，要求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手术必须有上级医师上台指导。 ①.现场检查危、急入院的住院病历5份，未按要求执行者每1例扣1分。 ②随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录及内容，不符合要求者每份病历扣1分。 ③抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。 ④抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣分，模拟检查1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。 ⑤抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。 ⑥抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3份，检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分。 评审项目 分值 内容要求 操作方法 4 3 4 3 ⑦术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论