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歌舞娱乐场所设立申请登记表 申请事项 设立□延续□补证□ 申请类型 内资□中外合资□中外合作□ 基 本 情 况 申请人 住 所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 包间数量 核定人数 从业人数 场所电话/传真 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资方名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 % % % % 联系人 本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 移动电话 电话/邮箱  文 化 行 政 部 门 审 批 情 况 经办人： 签名： 年 月 日 审核人： 签名： 年 月 日 签发人： 签名： 年 月 日