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附表
矿产资源绿色开发利用方案(三合一)评审专家申报表
姓 名 性 别
出生年月 政治面貌
民 族 参加工作时间 (照片)
职 务 职 称
联系电话(手机)
文化程度 电子信箱
毕业院校及专业
工作单位
从事专业 是否退休 是□ 否□
采矿 □ 地质 □ 环境 □ 土地 □ 水文 □
申报专业类别
经济 □ 煤层气 □ 其他 □
长期从事行业 非金属 □ 化工 □ 黄金 □ 煤炭 □ 砂石 □
(矿种) 水泥灰岩 □ 冶金 □ 有色金属 □ 其他 □
申报专家类别 首席专家 □ 一般专家 □
主要工作经历
和工作业绩
本人意见
签字: 年 月 日
推荐单位意见 (所在单位盖章)
年 月 日
9
注:1、每个专家申报的专业类别最多不超过两项;
2、主要工作经历和工作业绩可增加页面填写;
3、离退休人员在“职务”一栏填写原职务。
10
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