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附表 矿产资源绿色开发利用方案(三合一)评审专家申报表 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 民 族 参加工作时间 (照片) 职 务 职 称 联系电话(手机) 文化程度 电子信箱 毕业院校及专业 工作单位 从事专业 是否退休 是□ 否□ 采矿 □ 地质 □ 环境 □ 土地 □ 水文 □ 申报专业类别 经济 □ 煤层气 □ 其他 □ 长期从事行业 非金属 □ 化工 □ 黄金 □ 煤炭 □ 砂石 □ (矿种) 水泥灰岩 □ 冶金 □ 有色金属 □ 其他 □ 申报专家类别 首席专家 □ 一般专家 □ 主要工作经历 和工作业绩 本人意见 签字: 年 月 日 推荐单位意见 (所在单位盖章) 年 月 日 9 注:1、每个专家申报的专业类别最多不超过两项; 2、主要工作经历和工作业绩可增加页面填写; 3、离退休人员在“职务”一栏填写原职务。 10

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