病例分析胃食管反流病.pdf

第三章 病例分析——胃 ? 食管反流病 概念 胃食管反流病（ GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反 流性食管炎（ RE）和非糜烂性反流病（ NERD）。 临床表现 GERD的典型症状为烧心，反流 。 1. 反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。 2. 反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。烧心为 GERD的特征 性表现，常在餐后 60 分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发生。 反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。 3. 食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。 4. 并发症： ①食管狭窄；② Barrett 食管 ；③上消化道出血 实验室和辅助检查 1. 内镜检查 +活检： 诊断 GERD的一线方法 。但是 NERD一般无特异性的变化或者仅有 极轻微的变化。 小时食管 pH 监测： 确诊酸反流的重要手段 ，pH＜4 的百分时间对诊断病理性反流最 具价值。但阴性结果不能除外 GERD的诊断。 3. 食管测压 : 诊断食管动力异常的重要手段 。食管下段静息压如＜ 6mmHg易致反流。 4. 食管滴酸试验 : 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。 5. 质子泵抑制剂试验性治疗 : 治疗有效则可诊断 GERD。 诊断 （1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。 无内镜下食管炎， 24h 食管 pH检查阳性时诊断也可确立。 （2 ）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、 24h 食管 pH、PPI 试验性治疗结果进行综合分析。 鉴别诊断 1. 贲门失弛缓症：临床表现为 间歇性吞咽困难 、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病 程长。食管吞钡可见 “鸟嘴征” 。食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。 2. 食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短， X 线钡餐 检查， 食管镜 +活检可明确 。 3. 食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以 吞咽困难为主要表现 ，钡餐显示食管不规 则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。内镜检查可明确。 4. 其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床 表现、辅助检查不难鉴别。 进一步检查 消化内镜检查、 24 小时食管 PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增 强 CT检查、食管脱落细胞检查等。 治疗原则 一、一般治疗 1. 抬高床头、避免进餐后立即卧床； 2. 戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物； 二、药物治疗 1. 抑酸治疗 2. 促动力药 3. 胃黏膜保护药 4. 维持药物治疗 三、内镜治疗 四、外科手术治疗 五、并发症的治疗 ◆题例 病例摘要：患者，女性， 42 岁，反酸、胃部灼热感 1 月。餐后明显。主要有胸骨后不 适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于 5mm，不融合。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 初步诊断：反流性食管炎 诊断依据是： 患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。内