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XX兽药店 GSP检查验收申请书
二 O一二年六
二 O一二
年
六
月
十 八 日
申 请 日 期 :
受 理 部 门 :
受 理 日 期: 二 O一二 年 六 月二十八 日
填 报 说 明
1、申请书应为原件,用钢笔、签字笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的企
业负责人员和质量管理人员情况, 附质量管理人员学历证明、 专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料, 应使用 A4 纸打印, 标明目录以及页
码并装订成册。
4、上述申报材料报送一式三份。
XX省兽药 GSP检查验收申请书
企业名称 XX兽药店
地址 邮政编码
经营
方式
零售 经营范围
兽用化学药品、外用杀虫剂、消毒剂
经济
性质
个体工 开办
商户 时间
2012 年 3
月
职工 2 人总数
上年度销售额
(万元)
法定代表
(企业负责人)
学历 及技 术 职称
高中 电话
6. 质量管理机
学历 及
构负责人或主
技 术 职
助理畜牧师
电话
管质量负责人
称
7. 联系人
电话
传真
XX兽药店基本情况说明
企业性质: XX兽药店成立于 2012 年 3 月,是一家专业从事兽药制剂的零售企业。
企业基本情况(可附页)
地理位置: XX兽药店位于 XX。
人员配备:现有从业人数 2 人。含企业法人一人( XX),企业质量负责人一人( XX),已具备兽药 GSP从业资格条件。
组织结构: 该企业设有企业负责人, 质量管理负责人(质量管理员)、采购员、营销员、仓库管理员、档案管理员等岗 位,由上述二人分别兼职:即 XX为企业负责人兼采购员、营销员;XX 为质量管理负责人兼任质量管理员、 仓库管理员、 档
案管理员。
设施与设备: 兽药店经营店面积 20 平方米,阴凉仓库 20 平方米,营业厅配有标准货柜 12 平方米,办公桌一套,文件柜一个,营业用电脑一台,仓库配备空调一台、温湿度计一
只,配备有相应的应急照明和消防灭火设施,仓库内有垫板
15 平方米,全部兽药离地存放。兽药品种根据剂型,用途实行分区、分库存放,色标管理, 每个品种都有货位卡,其状态一目了然,所有这些能够满足现有品种质量管理的所有需 求。
经营范围及品种: 本店的经营的兽药制剂品种有水针剂、
粉剂、散剂等品种,所有品种都是通过农业部兽药 GMP认证的兽药生产企业生产的,每个品种都是按照国家法定标准组
织生产,市场销售产品不含国家法令禁用的药物,使用安全
有效,市场销售产品均经省药监察所检验合格并取得产品批准文号,包装说明规范,产品质量合格。
一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题:
初审意见:
县级畜牧兽医行政管理部门初审栏
审批意见:
签字:
年 月 日(公章)
市级畜牧兽医行政管理部门审批栏
审批意见:
签字:
年 月 日(公章)
省级畜牧兽医行政管理部门审批栏
签字:
年 月 日(公章)
备注
企业人员一览表
序号1姓名职务学历所学专业技术职称备注XX
序
号
1
姓名
职务
学历
所学专业
技术职称
备注
XX
企业负责
人
采购员
高中
培训合格
2
XX
高中
培训合格
3
XX
4
XX
XX
销售员
质量管理负责人 质量管理员
仓库管理员
档案管理
员
高中
培训合格
中专
畜牧
中专
畜牧
助理畜牧
师 助理畜牧
师
助理畜牧师
助理畜牧
师
培训合格
5
XX
中专
畜牧
培训合格
6
培训合格
7
XX
中专
畜牧
培训合格
8
9
10
注: 1. 填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2. 表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明
经营企业设施、设备情况表
填报单位: XX 兽药店 (盖章)填报日期: 2012 年 6 月 11 日
营业场所及辅助、办公用房
营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注
20 平方米 无此项 无此项 无此项仓库面积 备注
仓储 仓库总面积
常温库面积
阴凉库面积
冷藏库容积
冷冻库容积
特殊管理兽药专库面积
20 平方米 无此项 20 平方米 无此项 无此项 无此项
货架、柜台 12.5 平方米 备注避光、通风、照明 有
控制温度、湿度 有
设施、设备
防尘、防潮、防霉、
有
防污染
防虫、防鼠、防鸟 有
运输车辆和设备
符合药品特性要求的
设备
无此项无此项
无此项
填表说明: 1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2. 表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 2012 年 月 日
序号
序号
单位名称
地址
经营
方式
负责人
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