门诊病历范本.docxVIP

咽异物 xx 年 xx 月 xx 日 食鱼后咽部异物感 3 小时 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感， 咳之不能排出异物。 异物感持 续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE ：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血， 舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp: 咽异物 R取出异物 签名：王全桂 食道异物 xx 年 xx 月 xx 日 食枣后胸骨后痛 3 小时 患者 3 小时前食枣时不慎将枣核咽下， 当时即觉胸骨后疼痛。 患者试图大口 进食馒头， 但觉不能咽下， 大量喝水后方将馒头咽下。 患者胸骨后疼痛持续存在 而急诊来院。 PE ：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐： 食道光滑无梗阻， 中段可见钡剂中有 1 厘米大小透光影。 Imp: 食道异物 R内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液 签名：王全桂 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛 5 小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧， 1 小 时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼 吸困难。 PE： T 38 0C P100 次 /分 R34 次 /分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限