儿科住院病历(新生儿).pdfVIP

住 院 病 历 姓名：邱月之子 家长姓名：刘同存 性别：男 家长工作单位：务农 年龄： 1 天 15 小时 供史者：刘同存（患儿父亲） 出生地：江苏省洪泽县 家庭住址：洪泽县老子山镇青牛巷 222# 民族：汉族 入院日期： 2012 年 10 月 26 日 04:30 主诉：气促，青紫 36 小时 现病史：患儿出生后 3 小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴 口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。当地接生医院诊断 为 “新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？” ，给予双鼻导管吸氧， “头孢吡肟、 新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改 善微循环， “碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困 难，青紫无明显改善， 经皮测血氧饱和度维持在 80%左右，今为进一步诊疗由 120 急救转运至我院。病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安， 解胎粪 1 次，小便已解，尿色稍黄。 既往史：母孕期各次产前检查均正常。 无生后患病史， 否认结核、 麻疹、百日咳、 水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。 个人史 +4 出生史： G2P2，胎龄 38 周，出生时间 2012-10-24 13:30 ，剖宫产于泗洪县人 民医院，医生接生。出生时体重 2.55kg 。Apgar 评分 :1 分钟 9 分，5 分钟 10 分， 无窒息抢救史。羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐 带正常，未出现黄疸。 喂养史：未开奶，生后 1 小时已试喂少许糖水，无呕吐。生后 1 小时排出胎粪。 预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗已接种。 家族史：父亲雍海正，年龄 28 岁，常年在外打工 , 身体健康，血型不详。母亲邱 月，年龄 26 岁，个体户，血型 A 型 Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期 体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒 及冶游史。母妊娠 2 次，现存同胞 1 人，为 2 岁胞姐，体健。家族成员中无遗传 代谢性疾病史及传染病史。 体 格 检 查 T 36.5 ℃ P 118 次/ 分 R 66 次/ 分 BP 58/28mmHg Wt 2.4kg 头围 33cm 身长 49cm 胸围 30cm SpO2 85% 一般情况：神志清，弹足底有反应，外貌足月儿，面色青紫，呼吸急促，哭声较 响亮，无呻吟。 皮肤黏膜：口唇及面色青紫，无黄染、苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪 正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：无畸形，前囟大小 1cm * 1cm，平软，头发稀疏，无血肿，无头 皮水肿，骨缝未闭 1mm。 眼：瞳孔等大等圆，大小 2cm * 2cm，眼球灵活，对光反射灵敏，结膜无充 血，无分泌物。 耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。 鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。 口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。 胸部：胸廓外形对称，无畸形。 肺部： 视诊：腹式呼吸为主，浅促， 66 次/ 分，吸气三凹征（ +）。