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工伤认定申请实用表填写 工伤认定申请实用表填写 PAGE / NUMPAGES 工伤认定申请实用表填写 -- 4、《工伤认定申请表》填写模范 编号： 工伤认定申请表 （单位申请时） / （个人申请时） 申请人：中山市××制品有限公司 / 黄×× 受伤害职工：黄×× 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 / 自己 申请人地址：中山市××镇××街×号 邮政编码： 5284 ×× 联系电话： 88 ××××× 填表日期： 2005 年×月×日 劳动和社会保障部 制 -- -- 职工姓名 黄×× 性别 男 出生年月日 1980 年 1 月 2 日 身份证号码 ４４２０００×××× 工作单位 中山市××制品有限公司 联系电话 ８８×××× 职工、工种 参加工作 申请工伤或 ××工 1997 年 1 月 申请工伤 或工作岗位 时 间 视同工伤 2005 年 1 月 2005 年 1 月 伤害部位或 事故时间 20 日 xx 时 诊断时间 右手食指 20 日 疾病名称 xx 分左右 接触职业病 接触职业病 职业病名 危害时间 危害岗位 称 家庭详细 湖南省常德市××村××组××号 地 址 受伤害经过简述（可附页） ： 本公司职工黄××，于 1997 年 1 月进入本公司工作，任职××工。在 2005 年 1 月 20 日上午 10 点 30 分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被×