锁骨骨折内固定取出术知情同意书.pdfVIP

锁骨骨折内固定取出术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 手术潜在风险和对策 1) 麻醉意外、心脑血管意外； 2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；； 3) 手术切口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成； 4) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉 血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 5) 锁骨骨折内固定钢板因各种原因无法取出可能； 6) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术； 7) 其它目前无法预计的风险和并发症。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 1 / 3下载文档可编辑 患者知情选择 1. 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生 的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手 术的相关问题。 2. 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 3. 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 4. 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5. 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理 学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 2 / 3下载文档可编辑 签名日期 年 月 日 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报） 3 / 3下载文档可编辑