临床问诊模版(标准+考试版).docxVIP

临床医生问诊模版 您好，请问您是1床的A患者吗，我是某某医生，今天由我来为您接诊。为了了解您的病情，做出疾病的诊断，需要详细询问您的病史，有些地方可能涉及您的隐私，您放心，都会为您保密的，希望您能配合，谢谢！ 请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作。 一、主诉： 这次来看病主要是哪里不舒服，多长时间了？二、现病史 是突然。。的吗，以前有没有类似症状？ 主要是什么时候发作：时间（白天、夜间）、诱因(感冒、劳累、情绪变化，服药) 主要症状特点 胸痛：部位，性质，程度，持续时间，放射痛，加重缓解因素（呼吸，屏气，休息，药物） 呕吐：是否喷射，物质(含血，酸臭宿食)，量多少，与进食关系(饭前饭后) 发热：最高温度，持续/间歇，能否自行缓解 腹泻：大便性状(稀水，糊)，颜色，频率，量，与腹痛 关系 咯血：颜色，方式(咳/吐)，频次，量，混合物 喘憋，呼吸困难（吸气、呼气、混合）：与活动，体位(端坐呼吸)，夜间阵发，中毒 咳嗽：音色，时间，干咳，咳痰 咳痰：颜色，白痰黄痰，黏痰，泡沫痰，量，气味，有 无咯血 伴随症状 发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，胸闷胸痛，头痛头晕，恶心呕吐，反酸烧心， 腹痛腹泻，皮疹，关节肿痛4.诊治经过 做过的检查，结果 既往诊断 做过治疗，用过的药物，剂量，疗程疗效 疾病演变 您生病以后精神怎么样，吃饭睡觉还好吧