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根尖切除术与根尖外科知情同意书
姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________
我理解根尖切除术包括但不仅限于以下固有风险：
1.神经损伤：包括损伤导致唇，舌，任何口腔组织和/或脸颊的麻木。这种麻木感可能
发生，可能是暂时的，也可能持续几天，几周，几个月；或有可能是永久性的，并可能是出
于外科手术或麻醉管理的结果。
2.出血，擦伤，肿胀：出血可能会持续几个小时。如果出血过多，或肿胀严重你必须尽
快与我们联系。血肿可能持续一段时间。
3.感染：不管外科消毒如何仔细，由于有菌或是感染口腔环境的存在，术后仍有可能发
生感染。如果出现严重的肿胀，尤其是伴随发热或不适，应该引起注意。
4.上颌窦或下颌管相关：在某些情况下，将要做根尖治疗的牙根与上颌窦或下颌管，包
括颏孔的距离比牙片上的距离更近。即使几率很小，仍有可能在对感染牙的根尖进行操作时，
使上颌窦或下颌管穿孔，或损伤发源自颏孔的神经。
5.损伤邻牙或相邻的牙根：手术过程中可能损伤邻牙或相邻牙根。如果邻牙或相邻牙根
在外科手术中不慎受损，则需要进行传统的牙髓治疗，牙髓手术，或拔除。
6.细菌性心内膜炎：因为口腔内常规菌群的存在，作为已知或未知原因的结果，心脏组
织可能对经血管传染的细菌感染易感，并且可能发生细菌性心内膜炎（一种心脏感染）。已
有的瓣膜功能不全的患者最有可能发生这种并发症。我有责任将我已知与可疑的心脏问题告
知医生。
7.失败：即使手术正确进行，仍有可能无法保存牙齿，原因是牙和组织的反应不如预期，
因此有拔牙的必要。
8.不寻常的药物反应：轻微或严重的反应可能来自麻醉或其他药物。所有处方药都必须
在医嘱下服用。使用口服避孕药的妇女必须认识到控制感染的抗生素可能使这些避孕药失
效。在治疗期间必须应用其他的避孕方法。
9.我有责任注意任何术后不良情况，并将努力遵守所有术前术后医嘱。
10.本次手术费用__________元。
11.备注：
顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________
护士签字：___________________ 日期：_____________
医生签字：___________________ 日期：_____________
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