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施工现场临时设施验收 报验申请表
工程名称：西宁市城北区朝阳学校教学综合楼工程 编号：
致：青海省人防工程监理中心（监理公司）
我单位已完成了 西宁市城北区朝阳学校教学综合楼工程临时设施
的搭设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：施工现场临时设施验收记录表 1 份
承包单位 （章）青海方园建筑工贸公司
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构 青海省人防工程监理中心
总/ 专业监理工程师
日 期
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由承包单位填报，经监理审批后，建设单位，承包单位，监理单位存档。
施工现场临时设施验收记录
贵德县常牧镇曲丹峪便民服务中心
工程名称 施工许可证
建设项目
建设单位 贵德县住房和城乡建设局 甲方代表 马志强
施工单位 青海君程建设工程有限公司 项目负责人 张福军
监理单位 青海柯恒工程监理咨询有限公司 总 监 杨富强
序号 项 目 内 容
1 围档 已砌筑围墙，安装大门
2 五牌一图及宣传栏 在醒目处挂设五牌一图及宣传栏
场地三通一平，主大门入口处、施工现场道路面已
3 场地、道路
按要求硬化
施工厂区已搭设临时设施，职工宿舍内单人单铺。
4 临时房屋及职工宿舍
干净整洁。
设有厨房灶台卫生符合要求，厨师持有健康证
5 食 堂
6 施工作业区及生活区是否分开 施工区、办公区和生活区有明显的分界
7 厕所 厕所已具备
项目经理：
年 月 日
施工单
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