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病历管理规定及书写规范 为进一步提高我院电子病历质量，保障医疗安全，规范电子病历使用行为,维护住院电子病历实施各方当事人的合法权益。根据《中华人 民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、 《病历书写基本规范》、《医院信息系本功能规范》、《电子病历基本规范(试行)》)、《江西省住院病历质量评价标准(这行)》相关法律法规、部门规章的要求，结合我院住院电子病历试运行情况制定本规定： 第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传轴和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 第二条电子住院病历权限与维护 医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员 和病案管理医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师(包括主任医师、刷主任医师)，权限逐渐提高。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的 病历。各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调 阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历;跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅 有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。 有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。 科室质控员:在普通医生的权限之上增加了可以查看本科室归档病历维护管理本科室的简单和复杂元素以及本科室的模板、可以审核病历模板、管理病历回收站。 科室主任:在科室质控员的权限之上增加了对本科室在院患者病 历、管理本科室患者进行质控、管理本科室病人。医疗质量质控员:质控全院患者病历。 病案管理员:对全院病历检索、浏览在院患者病历、可以查看所有 科室的归档病历、反归档数据、审批査看归档病历申请、维护手术及操作ICD9-cm-3编码库。 新获得本院病历书写权医师由医务科负责将人员名单、起止时间、 科室等内容报送信息科及病案科(执业医师证号)，由信息科进行权限维护。 人事科将本院新人院医师和退休(调离)的医师名单报医务科，医务科根据执业医师注册变更情况，将新人、调离、取消或暂停处方权的 人员名单及时报信息科及病案室进行维护或调整;人事科及时将变更 职称聘用人员名单报信息科进行相应职权限的调整。 科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科室主任签名、人事科审后根信息科进行权限的调整。 第三条电子住院病历分类与格式要求 1.电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得自更改。 2.住院病历纸张大小规格为 2.住院病历纸张大小规格为 A4纸、采用书页式装订。 电子住院病历正文题目或小标题应居中，日期与标题同行者，日期左对齐，标题下动调节至本行中间位置。如“XXX主任医师查房记录、术后记录”等。 病程记录中对下述记录必要加打印标题:首次病程记录、上级医师 查房记录、会诊记录、麻术前(后)访視记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记、危急值报告、术后病程记录、有创诊疗操作记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。 有关医疗文书中医师签字统一规定为右对齐书写人姓名，如为打印的医疗文书，则在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。 第四条电子住院病历建立 建立电子病历，应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称格式和内容、不得擅自变更。 建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、高级职称、中级职称、 初级职称等本院医师;患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室。 第五条电子住院病历书写环节质量与时限基本要求 1病案首页:人院时准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项，余下的出院时完成。 入院记录: 要求人院24小时内由经治医师完成人院记录。 2.2 2.2一般项目填写齐全。 主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。 现病史必须与主诉相关、相符:能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次鲜明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 体格检査项目齐全;要求全面、系统地进行记录。 有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 病程记录： 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 日常病程记录要求。 对病危患者每天至少记录一次病